Atención Primaria: para no enfermar de la vida II

María Ángeles Jiménez González Ana Joyanes Romo

Atención Primaria: mejor hablar, aunque no solo hablar.-

La Atención Primaria representa el acceso al sistema sanitario y somos responsables del recorrido posterior que haga el paciente dentro de él.

Viñeta clínica 1:

Mujer de 70 años que consulta a su médico de Atención Primaria por tics en un párpado. El médico la remite al oftalmólogo, que solicita pruebas complementarias. El oftalmólogo la remite al neurólogo, que solicita más estudios complementarios. El neurólogo la remite al endocrino por el hallazgo casual en los estudios de nódulos tiroideos, y este solicita más pruebas. Más de un año después de la consulta inicial, preguntada la paciente por su estado:

• ¿Qué tal está de los tics en el ojo, María?
• ¡Ah, no! Lo del ojo ya hace tiempo que se me quitó; yo creo que era de nervios porque mi hijo se había quedado sin trabajo y tiene dos niños pequeños, ¿sabe?, pero ya está bien.

El manejo del paciente es siempre biopsicosocial: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Estas clásicas preguntas hipocráticas no implican adoptar un modo pregunta-respuesta: demanda-tratamiento/prueba/derivación. Más bien se trata de sostener la incertidumbre que la pregunta convoca. La del paciente y la del profesional.

Viñeta clínica 2: Doctora, no sé lo que me pasa

Mujer de 25 años:

• Me duele la cabeza todo el tiempo, no se me alivia con nada, estoy muy preocupada.
• ¿Desde cuándo te duele la cabeza?
• Hace unos dos años.
• Los que hace que falleció tu madre de un tumor cerebral, ¿verdad?

Viñeta clínica 3: Señora, no sé lo que le pasa

Mujer de 67 años:

• Tengo una tos que no se me quita con nada, doctora.
• ¿Desde cuándo tiene esa tos?
• Desde hace años, y mire que me han estudiado, hasta cuando lo de mi hijo me hicieron pruebas.
• ¿Lo de su hijo?
• Sí, mi hijo, el que se murió enfermo del pecho, el pobre, se ahogaba en su propia tos.
• ¿Y eso cuándo fue?
• Hace como diez años.
• ¿Y cuándo le empezó la tos?
• Pues por la misma época...

Viñeta clínica 4: ¿A qué lo atribuye?

Varón de 28 años:

• Doctora, me duele la cabeza desde hace unos días, por este lado, son como pinchazos.
• Te noto muy nervioso, ¿ha pasado algo?
• ¿Algo? Lo que pasa es que mi mujer no me hace caso, tiene malcriadas a mis hijas, así que tampoco me hacen caso, nadie me apoya en casa para abrir el negocio que estoy montando, y eso que es para todos...

Además de que no es lo mismo lo que los pacientes demandan, aparentemente curarse, que lo que en realidad desean, quizá enfermar para no tener que asumir las responsabilidades propias de sus vidas ("Psicoanálisis y Medicina", J. Lacan). El miedo a enfermar puede esconder este deseo en forma de desresponsabilización. Devolver esta responsabilidad como ineludible e inherente a la vida puede suponer un límite a la hiperfrecuentación.

Si consideramos la salud como ausencia de anormalidad, dado que las tecnologías diagnósticas son cada vez más sensibles a hallazgos más pequeños -lo que reduce la definición de normalidad, como ocurre actualmente con las controvertidas cifras de control de la tensión arterial o la dislipemia-, podríamos llegar a concluir lo que un viejo aforismo médico de pasillo daba por definitivo: sano es todo paciente no estudiado de manera adecuada y así, [...] cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano.

Desde esta perspectiva, el sobrediagnóstico y el consecuente sobretratamiento resultan inevitables. Lo que habría que valorar es cuánto reduce la muerte o la discapacidad esta estrategia de diagnosticar anomalías leves que nunca producirían síntomas o no serían importantes, y a costa de qué consecuencias del sobretratamiento: por ejemplo, mareos por exceso de antihipertensivos; la llamada iatrogenia positiva, los efectos nocivos de las intervenciones médicas. Así, los radiólogos americanos se empiezan a plantear la posibilidad de dejar de informar los incidentalomas, o hallazgos ocasionales sin significación clínica.

La salud es un estado mental y de ánimo, porque todos tenemos anomalías -quizá habría que planteares qué es una anomalía-, pero la edad no es una de ellas. Esta vulnerabilidad inducida socava el sentido mismo del bienestar y además, distrae a los profesionales sanitarios de las cuestiones de verdad importantes por un conflicto de agendas entre paciente y médico. La realidad es que lo único que evita el dolor de la edad es morirse joven.

Medicalizar la vida con etiquetas de enfermedad crea una sociedad dependiente de la medicina que incapacita a las personas para cuidarse a sí mismas y conlleva una disminución de la tolerancia al sufrimiento y al malestar, expropia la salud e inhabilita a los individuos. Al trasladar la responsabilidad al sistema sanitario se desresponsabiliza al paciente y se impide que aborde sus asuntos de manera conveniente. De esta manera, se pretende controlar la incertidumbre, lo que tranquiliza tanto a pacientes como a profesionales de la salud.

Pero aunque la salud no tiene precio, la sanidad cuesta, y medicalizar la vida cuesta en términos de iatrogenia positiva tanto como en términos de recursos económicos, que podrían invertirse más en salud que en sanidad.

Una correcta utilización de servicios es la que obtiene una cantidad proporcional a las necesidades de salud, se soluciona en el nivel adecuado por los profesionales pertinentes y con la mejor relación coste-beneficio y coste-efectividad, es decir, eficiencia en el empleo de recursos. Un gasto sanitario inadecuado tiene costes, bien por consumo excesivo, bien por consumo insuficiente de servicios sanitarios necesarios. Se calcula que entre un 30 y un 50% de la inversión en sanidad está siendo ineficiente.

Son responsables de la medicalización:

• La sociedad, que está enfermando de no enfermar: con expectativas irreales y tolerancia cero al sufrimiento y la frustración.
• Los profesionales: trabajando en la incertidumbre sin tiempo.
• Los medios de comunicación: mostrando un sesgo informativo que genera expectativas irreales.
• Las instituciones político-sanitarias: que evitan decisiones conflictivas por su visión cortoplacista -para algunos, olimpiadista- a cuatro años vista.
• La industria farmacéutica: que no es una ONG y busca sus legítimos beneficios económicos.

Un ejemplo actual muy gráfico de sobretratamiento es el caso del colesterol malo (LDL-Colesterol): una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

John Abramson (Harvard Medical School) y colaboradores, en Should people at low risk of cardiovascular desease take a statin?, aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo.

Actualmente, se extiende un movimiento internacional originado en el ámbito anglosajón bajo el término de Medical Overuse, que refleja la preocupación global por el sobrediagóstico y sobretratamiento. Sin olvidar la delgada línea que separa la salud de la enfermedad, se viene observando con preocupación cómo pequeños cambios en los límites de las definiciones de enfermedad implican que grandes proporciones de la población pasen a ser etiquetadas como enfermas. El concepto de Medical Overuse traduce la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El uso inadecuado de tecnología, el consumo desproporcionado de medicamentos, la ampliación de las definiciones de enfermedad, las políticas públicas de prevención, las demandas y las creencias de los pacientes, las conductas de los profesionales con dificultades en el manejo de la incertidumbre, son problemáticas comunes y extendidas. Algunas iniciativas que pueden ayudar a prevenir el sobrediagnóstico se promueven desde:

• The 4th International Conference on Preventing Overdiagnosis, Barcelona sept 2016
• BMJ: Too much medicine
• JAMA: Less is more
• ABIM: Choosing Wisely
• semFYC: No Hacer

Post-medicina: desinvertir en sanidad para invertir en salud: una propuesta de Abel Novoa en la plataforma "NoGracias":

Aunque los cálculos varían, la mayoría de los análisis sugieren que no más del 10% de los cambios en resultados de salud es atribuible a los cuidados médicos. Así, porque no todo es atención sanitaria, habría que considerar la reducción de servicios que utilizan recursos pero que no ofrecen beneficios en salud.

El gasto sanitario inadecuado implica un enorme coste de oportunidad para la sociedad. De esta manera, lo que desperdiciamos en medicamentos, tecnologías e intervenciones sanitarias inútiles no podemos dedicarlo a invertir en políticas no sanitarias que generan salud y equidad: medio ambiente, alimentación, vivienda, empleo, educación, cultura... en los llamados determinantes sociales de la salud.

Los profesionales sanitarios no podemos permanecer ajenos a la política porque la medicina es política y la salud, un movimiento social. Resulta imprescindible una mirada política a la salud para comprometerse con el derecho humano a la atención sanitaria. La Atención Primaria constituye el eje vertebrador de un sistema sanitario público, a pesar de lo cual, atiende más del 80% de los pacientes con menos del 20% del presupuesto sanitario, que persiste en su hospitalocentrismo para dispensar una medicina carísima casi de ciencia-ficción.

Con este panorama, el riesgo de más sobrediagnóstico inducido continuará hasta que los inversores, los médicos, los pacientes y la sociedad en general no aprendan a debatir y a aceptar las incertidumbres inherentes al hecho de vivir.

El doctor Casado en su blog propone, para tratar de hacer frente a estas cuestiones, recuperar la posibilidad de medicina lenta para atender a una persona que se echa a llorar en la consulta, que afronta un diagnóstico o situación vital difícil, que ya no puede más con su sufrimiento, precisa de un suficiente tiempo de escucha. Lo que no es susceptible de ser automatizado es una escucha de calidad de la que broten una cuidada anamnesis e historia clínica junto con una exploración física adecuada.

1. Tiempo suficiente
2. Personalizar
3. Autonomía y autocuidado
4. Salud positiva
5. Prevención
6. Calidad de vida
7. Medicina integrativa
8. Seguridad, primero no hacer daño
9. Pasión y compasión
10. Tecnología basada en la persona

Porque la vida es BioPsicoSocial...

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Bibliografía I y II:

• Encuesta sobre alcohol y drogas en la población general española de 2015. Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Gobierno de España
• Ander Retolaza. Salud mental y Atención Primaria. Madrid: Grupo 5; 2013
• David López Canales. La España del Trankimazin: la ansiedad es la última epidemia. Diario El Mundo; 24 de septiembre de 2017
• Joanna Moncrieff. Hablando claro. Barcelona: Herder; 2013
• Nora Merlin. El feliz mundo neoliberal. Página 12; 1 de junio de 2017. Disponible en: https://www.pagina12.com.ar/41342-el-feliz-mundo-neoliberal
• Allen Frances. ¿Somos todos enfermos mentales? Barcelona: Ariel; 2014
• William Davies. La industria de la felicidad. Barcelona: Malpaso; 2016
• Jacques Lacan. Psicoanálisis y Medicina. Conferencia en el Colegio de Médicos de La Salpêtrière, París: 16 de febrero de 1966
• Gilbert Welch. La construcción comercial de la salud. No Gracias; 31 de agosto de 2017. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/08/31/la-construccion-comercial-la-salud-h-gilbert-welch/
• Cerecedo Pérez MJ, Tovar Bobo M, Rozadilla Arias A. Medicalización de la vida. Etiquetas de enfermedad: todo un negocio. Aten Primaria. 2013;45(8):434-438
• Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular desease take a statin? 2013;347:f6123
• Abel Novoa. La insoportable insostenibilidad de la 'sostenibilidad': en defensa del decrecimiento del sistema sanitario. NoGracias; 25 de mayo de 2017. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/05/25/la-insoportable-insostenibilidad-la-sostenibilidad-defensa-del-decrecimiento-del-sistema-sanitario-abel-novoa/
• Vall-llosera N, Simón P. Nuevas formas organizativas para defender una Atención Primaria que va camino de "no ser". AMF. 2017;13(9):482-483
• Salvador Casado. Medicina lenta. La consulta del doctor Casado; 4 de abril de 2017. Disponible en: http://www.doctorcasado.es/2017/04/medicina-lenta.html
• Salvador Casado. Miedo a lo desconocido en el ámbito de la salud. NoGracias; 2 de febrero de 2017. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/02/02/el-miedo-a-lo-desconocido-en-el-ambito-de-la-salud-por-salvador-casado/
• Salvador Casado. ¿Cómo explicar que a veces en la salud hay sufrimiento? La consulta del doctor Casado; 12 de junio de 2017. Disponible en: http://www.doctorcasado.es/2017/06/como-explicar-que-veces-en-la-salud-hay.html
• Juan Luis Delgado Estévez. Atención Primaria. Sobrediagnóstico, cuando las personas reciben un diagnóstico que no necesitan. Blog Docente del Centro de Salud Ofra Delicias-Miramar; 24 enero 2017. Disponible en: http://udmfycofradelicias.blogspot.com.es/2017/01/atencion-primaria-sobrediagnostico.html
• Abel Novoa. Des-prescribir, des-diagnosticar, des-indicar, des-cribar... des-medicalizar... des-aparecer. NoGracias; 13 de julio de 2014. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2014/07/13/menos-sanidad-y-mas-salud/