Blastomicosis

La blastomicosis es una micosis crónica y supurativa causada por el hongo Blastomyces dermatitidis. Tiene una amplia distribución en Norte América y África
Reporte del caso:
Consulta un paciente masculino de 17 años del Sur de Africa por una lesión de lento crecimiento en cuero cabelludo, cara, y cuello de dos años de evolución.  La lesión comenzó como un nódulo en cuero cabelludo, en un área previamente traumatizada por la espina de un árbol.  No presentaba antecedentes de otras enfermedades Al exámen clínico se observó una lesión exofítica, verrugosa en cuero cabelludo, frente, ambas orejas, nariz, y cuello (Fig 1a, b).  El exámen sistémico era normal.  El hemograma completo mostró leucocitosis, y la eritrosedimentación era de 135 mm/h.  El test de función hepática, urea y electrolitos como así también la glucemia eran normales. Las serologías de HIV y sífilis eran negativas.
 Figura 1: (a,b) Tumores verrugosos en cuero cabelludo, frente, cuello y orejas. La biopsia incisional mostró hiperplasia pseudoepiteliomatosa e inflamación granulomatosa con organismos redondeados y ovales (fig 2).  Las tinciones con ácido Periódico de Schiff, ácido Peródico de Schiff con digestión de diastasa y Grocott, mostraron los organismos (fig 3).

Figura 2:  Inflamación granulomatosa con organismos redondos en el citoplasma de células gigantes (H&E).
Figure 3:  Tinción de Grocott mostrando los organismos.
 
Estos hallazgos histopatológicos coincidieron con el diagnóstico de Blastomicosis. La radiografía de cráneo y la tomografía computada mostraron edema de tejido blando sin compromiso óseo.  La tomografía computada de los senos no mostró anormalidades.  La radiografía de tórax y la ecografía de abdomen eran normales.  La microscopía de una preparación húmeda de la biopsia mostró las formas de levaduras con brotes.

Los cortes de la biopsia se cultivaron en Sabouraud agar dextrosa.  Se observó crecimiento a los 10 días.  La preparación con azul de lactofenol del material de cultivo mostró que el organismo era Blatomyces dermatitidis (fig 4).  

Figura 4: Preparación con Azul de Lactofenol mostrando hifas con septos.
Se trató con itraconazol 200 mg dos veces al día vía oral y mejoraron las lesiones (fig 5a,b).
Figura 5: (a,b) Marcada mejoría luego de 3 meses de tratamiento con itraconazol.
 
Se realizó una evaluación por otorrinolaringología y se observó que la infección en las orejas sólo afectaba la piel de oído medio, pero la membrana timpánica estaba intacta.  El paciente continúa en tratamiento y en seguimiento. La blastomicosis es una micosis crónica y supurativa causada por el hongo Blastomyces dermatitidis.  Tiene una amplia distribución en Norte América y Africa.  El Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico que es no patógeno en la forma micelial y se convierte en patógeno en la forma de levadura a temperatura corporal.  La infección se adquiere por inhalación o inoculación.  La blastomicosis se puede presentar como forma pulmonar, diseminada o primaria cutánea.

La forma pulmonar es la más común y puede ser asintomática o presentarse como enfermedad aguda o crónica. La mayoría de los casos pulmonares tienen otro compromiso de órganos.  La enfermedad pulmonar no tratada se disemina frecuentemente y progresa a la muerte.  Casi el 80% de los pacientes con blastomicosis pulmonar tienen compromiso cutáneo.  Las lesiones cutáneas pueden ser pápulas, nódulos, placas verrugosas, o tumores.  Las lesiones se agrandan por la periferia con cicatriz central o atrofia y pueden ulcerarse y descargar pus. El compromiso óseo ocurre en el 25% de los casos.  Se presenta como osteomelitis.  Los huesos comúnmente más afectados son el cráneo, costillas, vértebras (torácicas inferiores y lumbares), huesos largos, y sacro.  Las características radiográficas son no específicas y por lo tanto no diagnósticas. El sistema genitourinario puede involucrarse en el 10-20% de los casos, más frecuente en varones, afectando próstata, testículos y epidídimo.  El sistema nervioso central puede afectarse en el 5-10% de los casos causando meningitis o lesiones en masa.  Aunque la blastomicosis no es una infección oportunista, la inmunosupresión puede incrementar el riesgo de desarrollar enfermedad sintomática primaria o agresiva como síndrome de distrés respiratorio del adulto, blastomicosis miliar, y enfermedad del sistema nervioso central.  Se ha reportado en pacientes con HIV avanzado, sarcoidosis, transplante de órganos, y pacientes tratados con corticoides. La blastomicosis se diagnostica por identificación de levaduras en tejidos y fluídos corporales.  La recolección de la muestra depende de la patología involucrada, por ejemplo en casos de neumonía, esputo o lavados bronquiales.  Para la enfermedad cutánea, deben realizarse biopsias profundas y exudados de tejidos.  Para la enfermedad osteoarticular, puede ser necesario estudiar el fluído articular o tejido sinovial. Los casos de meningitis se diagnostican por estudio del líquido céfalo raquídeo.  Los cultivos son considerados el patrón de oro para el diagnóstico definitivo de blastomicosis.  El Blastomyces dermatitidis se cultiva a 30ºC y crece luego de 1-3 semanas.  La técnica de hibridización in situ se ha desarrollado para hongos en histología, incluyendo blastomicosis.  Este método es útil para diagnosticar hongos en casos donde los cultivos son negativos. En todas las formas de blastomicosis debe realizarse placa de tórax para excluir compromiso pulmonar, que generalmente es fatal si no se trata tempranamente.  Otras investigaciones radiológicas pueden ser necesarias para excluir otro compromiso visceral.  En el 2008, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América actualizó guías para el manejo de blastomicosis. Estas guías recomiendan que deben tratarse todos los pacientes con blastomicosis para evitar diseminación y recurrencia. El itraconazol es la terapia principal.  La enfermedad pulmonar leve a moderada debería tratarse con itraconazol 200 mg 1 o 2 veces al día por 8-12 meses.  Los pacientes con enfermedad diseminada o compromiso pulmonar severo e inmunocomprometidos se tratan son anfotericina B por 1-2 semanas seguida por itraconazol 200 mg 2 veces al día por 12 meses.  El compromiso del sistema nervioso central se trata con anfotericina B por 4-8 semanas seguido de itraconazol por al menos 1 año. Los pacientes con enfermedad osteoarticular deberían recibir terapia antifúngica por al menos 12 meses. El caso presentado sería una inoculación cutánea primaria rara de blastomicosis, ya que las lesiones se iniciaron en zonas de trauma previo.  Es poco común de observar la extensión de la enfermedad al compararlo con otros reportes de casos.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
La Blastomicosis es una micosis granulomatosa crónica causada por el hongo Blastomyces dermatitidis.  Es un hongo dimórfico, que es no patogéno en la forma micelial y se convierte en patógeno como levadura a la temperatura corporal. La infección se adquiere por inhalación o inoculación. Se reporta el caso de blastomicosis con compromiso severo de cuero cabelludo, cara y cuello, sin evidencia de compromiso sistémico.

Este caso representa una inoculación cutánea primaria rara de blatomicosis ya que las lesiones se iniciaron en un área de traumatismo previo. El tratamiento con itraconazol fue exitoso.

Dres. Motswaledi HM, Monyemangene FM, Maloba BR, Nemutavhanani DL. Int J Dermatol. 2012 Sep;51(9):1090-3