Cancer: coste-beneficio de los nuevos tratamientos…

Otro 4 de febrero más se celebra, como viene  siendo habitual el Día Mundial Contra el Cáncer. Y otro año más, como también viene siendo habitual, se repetirán los mismos tópicos  y medias verdades. Se insistirá, de nuevo, en hacer aparecer  la ecuación cáncer = quimioterapia ± algún otro tratamiento como la única alternativa válida, fiable y segura para derrotar la enfermedad. Por verdadero desconocimiento, o por desidia en conocer la realidad de una enfermedad compleja como es el cáncer, se seguirá manteniendo el tratamiento farmacológico como la piedra angular en el tratamiento de todos los tumores, como la clave de bóveda que sostiene el edificio de la curación, despreciando las dos estrategias terapéuticas que mayor eficacia han demostrado, y continúan demostrando, frente al cáncer: la cirugía y la radioterapia, por este orden. Pero los hechos son tozudos. Un metanálisis publicado en 2004 en la revista Clinical Oncology analizó la contribución de la quimioterapia en la mejora en supervivencia a cinco años en más de 250.000 adultos con tumores sólidos a partir de datos obtenidos de distintos ensayos clínicos estadounidenses y australianos. En este interesante trabajo, de obligatoria lectura para todo el que desee conocer la realidad del tratamiento del cáncer, la quimioterapia tradicional demostró un beneficio en supervivencia sólo en algunos tumores como cáncer de testículo, linfoma de Hodgkin cáncer de cérvix uterino, linfoma no Hodgkin y cáncer de ovario. Sin embargo, estos tumores representaban menos del 10% de todos los casos estudiados. En el 90% restante de los pacientes con cáncer de pulmón, próstata, colon y recto o cáncer de mama, la quimioterapia aumentaba la supervivencia en menos del 2,5%. Pese a ello, son aún muchos los que continúan manteniendo la vigencia de la ecuación antes citada…

Y nada más lejos de la realidad pero, ¿por qué dejar que la realidad arruine un estupendo reportaje? Quizás tengo algo que ver la ingente cantidad de recursos, económicos y materiales, invertidos en sostener esta particular visión. A modo de ejemplo, sólo en el año 2015 el coste global de las nuevas moléculas desarrolladas contra el cáncer, y que prometían (como casi todas) acabar definitivamente con la enfermedad, ascendió a la nada despreciable cantidad de 95.000 millones de euros. En un relevante trabajo publicado en 206 en British Medical Journal, “Cancer drugs, survival and ethics”, PH Wise  disecciona con exquisita e implacable pulcritud la realidad, tanto pasada como presente y presumiblemente futura, del tratamiento farmacológico del cáncer y sus derivadas. El autor analiza el impacto que los llamados “nuevos fármacos”, de rabiosa actualidad en la prensa generalista, están teniendo en el pronóstico del cáncer. Así, los esquemas de tratamiento aprobados durante los 10 últimos años por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) proporcionaron un beneficio medio de 1,2 meses de supervivencia global frente a los considerados regímenes de quimioterapia tradicional. Del mismo modo, en EE.UU. la FDA, agencia equivalente a la europea EMA, observó que esquemas de tratamiento con nuevos fármacos aprobados entre 2002 y 2014 conferían un mediana de 2,1 meses de beneficio de supervivencia global. La conclusión del autor es que el tratamiento farmacológico del cáncer, con regímenes convencionales o empleando las más novísimas moléculas, sólo podía explicar en parte la mejoría global del 20% en la supervivencia a cinco años observada en el cáncer en las últimas décadas. Y que otros factores sin duda también estaban contribuyendo, y de manera muy destacada, a cambiar el pronóstico del cáncer.

En la misma línea, en otro trabajo publicado en la revista Health Affairs en 2016, “New Anticancer Drugs Associated With Large Increases In Costs And Life Expectancy”, Howard et al, empleando datos de la base del SEER-Medicare analizan tanto el beneficio en supervivencia como el coste generado por los nuevos fármacos oncológicos en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y metastásica entre los años 1996 a 2011. Así, los autores reflejan en cáncer de mama un aumento de 13 meses en la expectativa de vida, frente a los 2 meses de ganancia conseguidos con tratamientos locales y/o paliativos,  y que se acompañó de un aumento del gasto de 72.000 $ por paciente. En el caso del cáncer de pulmón, los nuevos fármacos aumentaron la supervivencia 3,9 meses y el gasto por paciente en 23.000 $; en los tumores renales el gasto aumentó en 44.700 $ por paciente para una ganancia en supervivencia de 7,9 meses y en el caso de la leucemia mieloide crónica, se lograba un aumento de 22,1 meses en supervivencia con un aumento del coste de 142.000 $ por paciente. El elevado coste de estos nuevos tratamientos ha llevado a la ruina a muchos pacientes , y amenaza con hacer lo mismo con los sistemas públicos de salud en aquellos países que financian estos tratamientos y que tienen difícil resistir la enorme presión que reciben para incorporarlos sin más a su cartera asistencial. ¿Justifican estos datos el optimismo mostrado por distintos oncólogos médicos en la prensa generalista española este fin de semana?…

Mientras, tratamientos oncológicos que demuestran  a diario su eficacia, seguridad y beneficio son sistemáticamente – ¿e interesadamente? – ninguneados. La cirugía ha sido, es y, muy probablemente, seguirá siendo la principal arma contra el cáncer, la que por si misma obtiene las mayores tasas de curación sin discusión alguna. Y, tras ella, la radioterapia, un  tratamiento que precisarán más del 50% de los pacientes con cáncer, que contribuye a más del 40% de las curaciones, siendo un 16 % de todas ellas atribuibles exclusiva y directamente a la radioterapia, y que apenas representa un 5% del gasto en el tratamiento del cáncer, es un buen ejemplo de ello. La inversión en radioterapia en nuestros país es, por decirlo de manera suave, inapropiada e injustificable. En los últimos años hemos asistido a comprobar que tan solo con donaciones altruistas se pueden afrontar las necesidades mínimas de radioterapia en un gran número de los 17 paísitos que componen España. Y eso sin que sus responsables se les altere gesto. Sin mencionar que España continúa careciendo de unidades de tratamiento con protones o partículas pesadas, que han demostrado su eficacia para determinados tumores y cuyo coste, por elevado que pueda parecer, ni se aproxima al aumento del gasto que están suponiendo los “nuevos” fármacos”, y con unos beneficios notablemente superiores.

Hace ahora un año el gobierno estadounidense lanzó, en la figura de su ex-vicepresidente Joe Biden, el proyecto “Cancer Moonshoot” que, remedando el proyecto “Moonshoot” del presidente Kennedy que buscaba colocar un hombre en la Luna y traerlo de vuelta, pretende implicar a agencias gubernamentales y entidades públicas y privadas con el objetivo de acelerar la investigación, prevención y detección precoz del cáncer así como desarrollar alternativas terapéuticas cada vez más eficaces y accesibles para los pacientes. La cirugía y la radioterapia pueden y deben constituirse como la plataforma ideal – o, al menos, una de las más importantes – para favorecer éste lanzamiento. Por eficacia, por seguridad, por balance coste/beneficio, deben ser el punto de partida sobre el que integrar nuevos tratamientos, pero no a la inversa. Y en el caso concreto de la radioterapia sólo será posible si quienes nos dedicamos a ello somos capaces de sacudir y desterrar viejos mitos y leyendas, y logramos hacer visible para toda la población el beneficio indudable y la seguridad que el tratamiento con radiaciones ionizantes aportan, día a día, en la batalla contra el cáncer.  

“De aquel que opina que el dinero puede hacerlo todo, cabe sospechar con fundamento que será capaz de hacer cualquier cosa por dinero”

Benjamin Franklin, estadista y científico estadounidense (1706-1790)