Cáncer de ovario

Introducción

El cáncer de ovario es una patología maligna que comienza en los ovarios. El aparato reproductor femenino tiene dos ovarios, uno a cada lado del útero. Los ovarios (cada uno del tamaño de una almendra aproximadamente) producen los óvulos como así también las hormonas estrógeno y progesterona.

Los ovarios están formados básciamente por tres tipos de células: Cada tipo de célula se puede desarrollar en un tipo diferente de tumor.

• Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del ovario. Constituyen la mayoría de los tumores ováricos.
• Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos.
• Los tumores del estroma se originan en las células del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona.

Algunos de estos tumores son benignos (no cancerosos) y nunca se propagan fuera del ovario. Los tumores ováricos malignos (cancerosos) o tumores de escasa malignidad (bajo potencial maligno) se pueden propagar (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo, y pueden causar la muerte. Es lo que se conoce como cáncer de ovario.

Tratamiento

La cirugía y la quimioterapia son los pilares sobre los que se asiente el tratamiento del cáncer de ovario. La combinación de ambos es lo que da las mejores tasas de supervivencia global ( SG) e intervalo libre de enfermedad (ILE). La cirugía ha evolucionado aumentando su radicalidad hasta conseguir la cirugía radical optima ( CR) de no dejar enfermedad macroscópica. Este aumento de radicalidad no debe realizarse a expensas de una morbilidad que retrase la quimioterapia.

Las pautas pre quirúrgicas para establecer la extensión de la enfermedad así como la valoración en el mismo acto operatorio son los puntos clave para decidir que el primer acto de tratamiento sea la cirugía o la quimioterapia.

La cirugía radical es un factor cirujano dependiente que ha demostrado su correlación con la SG y el ILE.

Estadificación

Como normas generales en la estadificación del cáncer de ovario se deben tener en cuanta que el TAC delimita la extensión de la enfermedad pero que la estadificación es quirúrgica, se necesita la confirmación histológica                (confirmación de  tumor primario de ovario y de su estirpe histológica).

La radiografía de tórax es necesaria para descartar el derrame pleural y es suficiente para su diagnostico si no hay síntomas que hagan sospechar afectación parenquimatosa.

La determinación de CA 125 no forma parte de la estadificación, su utilidad es para valorar la respuesta al tratamiento o como prueba de soporte para la decisión de realizar cirugía primaria o de intervalo.

Vías de diseminación:

El carcinoma de ovario es una enfermedad que tiene un patrón de diseminación que abarca toda la cavidad abdominal de forma superficial, afectando el peritoneo  de forma primaria de todas sus vísceras ( útero, intestino, hígado, diafragma ) y la pleura. De forma secundaria las estructuras intra abdominales (muscular y mucosa intestinal, parénquima del hígado …) La extensión a otros órganos es muy poco frecuente.

El ovario drena a través de las vías linfáticas del útero-ovario, infundíbulo pelviano, ligamento redondo y una vía accesoria de la iliaca externa hacia los ganglios de: iliaca externa, interilíacos, obturadores , hipogástricos, paraaórticos y en ocasiones a los inguinales. Estas afectaciones se consideran diseminación linfática regional ( N1 en la clasificación  TNM).

Pruebas complementarias.

Las pruebas complementarias sirven para el diagnostico y para determinar la actitud prequirúrgica y no prejuzgan el estadio. El estadio se obtiene en la exploración de la cavidad abdominal antes de efectuar la cirugía de tratamiento radical, la citorreductora o la biopsia .La pauta general que se aplica es la del diagnostico de una tumoración abdominal.

La guía a seguir es la localización del origen del tumor, en nuestro caso descartar entre tumor primario de ovario o mestástatico. Para ello además de las exploraciones que se detallan a continuación es necesario realizar la mamografía y la citología cervical.

• Examen clínico: anamnesis dirigida, exploración general por aparatos y ginecológica.
• Exploraciones complementarias:

• Analítica general: hemograma, bioquímica básica con función renal y hepática y pruebas de coagulación.
• Marcadores tumorales: CA 125, CA 19.9 y CEA.
• βHCG  y α FP ( feto proteína) en pacientes jóvenes o  pre púberes.
• Ecografía ginecológica (valorar el tumor primario de ovario y estimar el riesgo de malignidad)
• Radiografía de tórax ( descartar el derrame pleural)
• Electrocardiograma
• TAC Abdómino pelviano ( concretar la extensión de la enfermedad y el origen del tumor primario)
• Eventualmente, en función de la clínica y/o de los hallazgos de las anteriores:

• Urografía intravenosa
• Fibrocolonoscopia  ( descartar afectación del recto-sigma o un  primario de esta localización)
• Fibrogastroscopia ( descartar un tumor primario gástrico)
• TAC torácico ( descartar la afectación del parénquima pulmonar)

Diagnóstico histológico-citológico preoperatorio:

La citología de los derrames confirma el diagnóstico de malignidad, pero su valor es limitado para determinar la histología precisa, por lo que debería obtenerse biopsia en todos los casos. No obstante tienen utilidad clínica:

• Paracentesis con citología del liquido ascítico: en presencia de ascitis, cuando se requiera paracentesis evacuadora o en paciente no operable
• Toracocentesis con citología del líquido pleural en todos los casos de derrame pleural: valor en la estadificación.   
• Punción aspirativa con aguja fina o punción-biopsia hepática dirigidas por ecografía o TAC de las lesiones hepáticas focales de dudoso origen metastático.
• Biopsia de lesiones la mucosa del colon para el diagnóstico diferencial de la neoplasia primaria y para planificar la resección intestinal
• Biopsia de adenopatías periféricas sospechosas de malignidad (inguinal, supraclavicular).

Todas estas pruebas se pueden englobar dentro del arsenal para el diagnóstico.

Se pueden concretar en el TAC abdominal , la radiografía de tórax, la ecografía ginecológica como pruebas básica y a partir de los resultados y de la clínica incorporar las que se consideren oportunas. Así mismo la exploración de las mamas y del útero permiten descartar tumores sincrónicos o metastáticos y la del recto-sigma además programar la cirugía.

Los marcadores tumorales βHCG  y α FP pueden orientar sobre la estirpe histológica.

Pauta quirúrgica:

La estadificación es quirúrgica.

Para realizar el examen adecuado es imprescindible una visión amplia de la cavidad abdominal. Se puede conseguir con una laparotomía supra e infra umbilical o con laparoscopia.

La exploración y estudio a efectuar consiste en:

Exploración de toda la cavidad abdominal.

Estudio citológico de la ascitis y/o lavado citológico de: pelvis, ambas correderas y la superficie hepato-diafragmática.

Omentectomía infra mesocólica.

Linfadenectomía pelviana y paraaórtica hasta la vena renal izquierda.

Biopsia –resección de cualquier lesión sospechosa y de las adherencias.

Biopsias randomizadas de la superficie peritoneal: pared de la pelvis, plica vesico uterina, fondo de saco de Douglas, hemidiafragma derecho, ambas correderas.

Histerectomía total con anexectomía bilateral.

Apendicetomía en los tumores mucinosos.

Las posibles lesiones extra abdominales se deben puncionar o biopsiar: derrame pleural, nódulo intra hepático, etc. si  no se han efectuado en la metódica de diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico:

Cáncer epitelial invasor

Estadios iniciales

La ultima definición del grupo GOG ( Gynecologic Oncology Group) , a raíz de los estudios sobre quimioterapia adyuvante en los estadios iniciales , introduce  solo los estadios I en los estudios sobre cáncer de ovario inicial debido a la diferente supervivencia observada entre los estadios I y II. Así mismo equipara el tratamiento de los estadios II  con los estadios avanzados III -IV.

En estos estadios iniciales Ia,b.c la pauta quirúrgica de estadificación es esencial para poder encuadrar el cáncer de ovario dentro del apelativo de inicial.  

La pauta quirúrgica consiste en la anexectomía uni o bilateral ( extirpación del tumor), no se practica la biopsia del ovario sano, conservación del útero y realización de la restante pauta quirúrgica (lavados peritoneales, biopsias, omentectomía, linfadenectomía pelviana y para aórtica hasta la vena renal izquierda).

Estadios avanzado:

La primera consideración ha tener presente cuando por las pruebas de diagnostico creamos estar frente a un cáncer de ovario avanzado es si la cirugía es la  primera opción. En este grupo se incluyen los estadios IIIc y IV.

La valoración del grado y extensión de la afectación de la cavidad abdominal se realiza antes de la cirugía mediante las imágenes del TAC, RMN o PET/TAC combinadas o no con el nivel del CA 125 y durante la cirugía  por medio de un acceso por laparoscopia o por laparotomía y la realización de un índice de resecabilidad.

Se han descrito diversos índices de resecabilidad para las dos circunstancias. La intención es evitar una laparotomía  y/o una cirugía no completa o innecesariamente agresiva que retrase el inicio de la quimioterapia.

La revisión efectuada por Ibeanu y Bristow (2010) efectúa una valoración de los diversos métodos que se han utilizado para predecir la resecabilidad en el carcinoma de ovario. La conclusión que alcanza es que la citorreducción optima varia con los cirujanos y  que no existe un modelo universal para predecir la cirugía optima.

Utilizando el TAC con cortes de 3 mm y reconstrucción tridimensional se obtiene imágenes de afectación abdominal  entre el 60 – 90 %. Los criterios que se han utilizado para determinar la resecabilidad a través del TAC han sido : carcinomatosis, afectación de la pared pelviana, ascitis y masiva afectación de: diafragma, superficie hepática, porta hepatis, mesenterio , intestino, ganglios aórticos, fijación del omento al bazo. Estos parámetros son cirujano dependientes y según el hospital se les ha dado mayor o menor importancia. El tamaño de los implantes ( ≥ 5 cm.) ha sido otro referente en según que índice. Los estudios han valorado parámetros diferentes en sus índices , de este modo no han sido reproducibles cuando se intenta su aplicación fuera del grupo de estudio. Ibeanu 2010

La laparoscopia tiene un papel fundamental cuando con las pruebas de imagen se obtienen resultados no concluyentes y facilita la biopsia, imprescindible para obtener la variedad histológica y descartar un origen extra ovárico.

La cirugía radical de máximo esfuerzo debe tener presente el estado físico de la paciente antes de su realización y la morbilidad que puede conllevar. Esta morbilidad también es cirujano dependiente.

Los estudios muestran que a mayor esfuerzo quirúrgico, cuando se alcanza una lesión residual microscópica, la supervivencia mejora. La tasa de supervivencia de cada centro esta relacionada con su porcentaje de CR. La ampliación de la cirugía al hemiabdomen superior a conseguido mayores tasas de CR con incremento de la supervivencia y el intervalo libre.

Aquí entra en escena la quimioterapia neo adyuvante. El único estudio randomizado existente de Vergote (2010), comparando la cirugía de primer intento frente a la cirugía de intervalo ( después de 3 ciclos de quimioterapia) muestra que el parámetro que se correlaciona con una mejor supervivencia e intervalo libre es la extirpación de todas las lesiones visibles ya sea obtenido mediante una cirugía de primer intento o después de 3 ciclos de quimioterapia o cirugía de intervalo. En este estudio la tasa de CR de primer intento varia mucho entre centros con una media inferior al 50% (41,6%) , que esta relacionado con una peor supervivencia en la literatura.

La cirugía radical de máximo esfuerzo comprende la extirpación de todas  las lesiones visibles: útero, anejos, peritoneo pelviano y de las correderas, omentectomía total, esplenectomía, colecistectomia, resección parcial del diafragma, sigmoidectomía, resecciones parciales del intestino delgado, linfadenectomía pelviana y para aórtica.

Otras histologías:

Tumor de células germinales.   

La pauta quirúrgica de estadificación es la equivalente a la de los tumores epiteliales.

Debido a su quimiosensiblidad la pauta conservadora es la de primera opción cuando la mujer desea conservar su fertilidad.

Tumor de los cordones sexuales – estroma.

La pauta quirúrgica consiste en la exeresis de toda la tumoración. Debido a su quimioresistencia, en las recidivas esta indicada la resección de las mismas.

Laparotomía/Laparoscopia

Los escasos estudios sobre la laparoscopia como vía de acceso para realizar la cirugía en el cáncer de ovario  abarcan un numero escasos de pacientes.

En los estadios iniciales la laparoscopia puede utilizarse para la estadificación y la reestadificación que en estas circunstancias equivale a la cirugía de tratamiento.

Conclusiones:

El estudio histológico es imprescindible para poder efectuar el tratamiento en el cáncer de ovario. Solo cuando sea imposible por las condiciones físicas de la paciente y las pruebas de imagen orienten a un origen ovárico , la citología de los derrames puede aceptarse.

La estadificación del cáncer de ovario es quirúrgica.

En los estadios Ia-Ib GI-II de la FIGO la cirugía conservadora de la fertilidad obtiene resultados similares a la cirugía radical.

Las pruebas de imagen aportan datos complementarios, no decisivos para la valoración de la pauta de tratamiento.

La estatificación completa de los estadios I de la FIGO permite no realizar quimioterapia a un subgrupo de estas pacientes.

En los estadios avanzados IIIc y IV la experiencia del cirujano y el centro donde se realiza la cirugía son parámetros que influyen en la SG y el ILE.

La obtención de una cirugía radical sin dejar lesión residual macroscópica es el parámetro mas importante para la SG y el ILE.

Si no se puede obtener una cirugía radical ( sin lesión residual), la quimioterapia neo adyuvante obtiene resultados equiparables a la CR. En estas circunstancias la reducción de la masa tumoral no debe realizarse.

Iniciar el tratamiento mediante cirugía o quimioterapia es el centro del debate actual en los estadios IIIc ( peritoneo ) y IV. El factor de confusión es el porcentaje de CR completa que el equipo de cirujanos puede alcanzar con una morbilidad que no retrase la quimioterapia.

En los estadios iniciales la laparoscopia en manos expertas obtiene los mismo resultados que la laparotomía.

Cuando una primera cirugía ,efectuada por un equipo de ginecólogos-cirujanos no oncológicos no ha sido completa , la reestadificación es imprescindible.

Las pruebas de imagen, la biopsia y la estadificación deben descarta un origen extra ovárico.

Cáncer de ovario y carcinomatosis peritoneal

La carcinomatosis peritoneal es un tipo de tumor localizado en la cavidad abdominal. Frecuentemente se observa la fase avanzada (metástasica) de un tumor primario de colon, ovario, gástrico o del propio peritoneo, por lo que rara vez se trata de un tumor primario. En este tipo de tumores la quimioterapia convencional tiene efectos  limitados debido a la poca vascularización del área afectada y a la gran superficie que ocupan , siendo la única opción para combatir la enfermedad la cirugía avanzada.

Durante el proceso de esta enfermedad, de las pacientes con cáncer de ovario, el 75% desarrolla carcinomatosis peritoneal. En el cáncer de colon el porcentaje es de entre el 20 y el 35% y en el cáncer gástrico el 20%. El doctor Juanjo Torrent,  ginecólogo especialista en cirugía oncológica del Hospital El Pilar- Grupo Quirónsalud, ha explicado que “la cirugía de citoreducción más la aplicación de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal intraoperatoria (en sus siglas en inglés HIPEC) es la mejor opción terapéutica con finalidad curativa”, como respuesta a estas cifras.

La respuesta a los tumores abdominales es la cirugía de citoreducción de alta complejidad. Este tratamiento consiste,  en extirpar el tumor y los implantes tumorales intraabdominales y aplicar en la cavidad abdominal una dosis de quimioterapia a alta temperatura (42º C)  de forma localizada. De los pacientes sometidos a este tratamiento el 40% sobrevive a los 5 años y mejoran su calidad de vida y la supervivencia media el 85%.

El doctor Torrent ha afirmado, “La carcinomatosis peritoneal es una enfermedad que confiere al paciente un peor pronóstico y calidad de vida que otras localizaciones metastásicas”, tras añadir que “es necesario que estos pacientes sean conscientes de la importancia del tratamiento quirúrgico”.