Cáncer los desafíos del sistema de salud frente al manejo de esta enfermedad

El 9 y 10 de noviembre se reunió el 2° encuentro de la iniciativa “Diálogos, Deliberaciones y Debates”, una propuesta del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina para encontrar soluciones al problema del cáncer a través de una estrategia multisectorial.  El Cáncer es la primera causa de mortalidad en Argentina en personas entre 15 y 49 años y entre 50 y 69 años.[1] Los mitos, una poca concientización de la sociedad, la necesidad de más coordinación y acciones para el cáncer, falta de financiamiento y de acceso integral son algunas de las barreras que enfrenta nuestro sistema de salud para lograr un mejor abordaje del cáncer. Como lograr un sistema de salud equitativo y eficiente para el abordaje del cáncer La Academia Nacional de Medicina, a través del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, está llevando adelante la iniciativa “Diálogos, Deliberaciones y Debates”. El segundo encuentro de esta propuesta, que contó con la colaboración de Novartis, abordó los desafíos para que nuestro sistema de salud sea equitativo y eficiente, con foco en el tratamiento del cáncer. Respecto de la carga que representa esta enfermedad en nuestro país, el Dr. Matías Chacón, oncólogo y presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), describió que, de acuerdo con la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), Argentina tendrá 129 mil nuevos casos de cáncer durante el 2018, “siendo el de mama el más frecuente con 21.500 casos, seguido por colon 15 mil, próstata 13 mil y pulmón en cuarto lugar, con 10 mil”. Se espera que para 2040 las muertes por cáncer crezcan un 30% (167 a 217 cada 100.000). Para ese año, el cáncer va a duplicar a la segunda causa de muerte entre 50 y 69 años, que es la cardiovascular[2]. A pesar de que en nuestro país ha habido una política pública desde 2001 que da prioridad a las enfermedades crónicas no transmisibles, son cada vez mayores los desafíos en la prevención y el control de estas condiciones. Múltiples factores explican la complejidad para avanzar hacia la cobertura universal y efectiva de enfermedades como el cáncer. Algunos son la fragmentación y segmentación del sistema de salud, los problemas de acceso de la población a los servicios de salud -especialmente por parte de los más vulnerables-, las dificultades en el seguimiento regular y sostenido de los pacientes y la baja conciencia de autocuidado por parte de los ciudadanos. “Para que el cáncer sea una prioridad en nuestro país, es necesario que exista una partida presupuestaria específica para mejorar su manejo. Como sociedad, precisamos que este tema esté en el centro de la agenda de los decisores”, sostuvo la  Dra. Zulma Ortiz, integrante de la Academia Nacional de Medicina y Coordinadora de esta iniciativa. Los avances con respecto al cáncer en nuestro país se reflejan en la disponibilidad de leyes nacionales y provinciales, la mencionada creación del INC y de programas e institutos provinciales, la disponibilidad de un Plan Nacional para el Cáncer y también de una nueva estrategia en apoyo de la cobertura universal de salud efectiva. Sobre este punto, se plantea un nuevo enfoque holístico en el que todos los programas e iniciativas de salud trabajarían de manera integrada, centrándose en mejorar la cobertura efectiva en el sector público (es decir, cobertura de atención médica de calidad adecuada para la población que utiliza exclusivamente el subsistema público). Hoy la Cobertura Universal de Salud es una prioridad para el gobierno nacional y las provincias que han adherido. “Nuestro país cuenta con múltiples elementos para desarrollar una tarea efectiva en la mejora del control del cáncer, disminuyendo su incidencia y aumentando la sobrevida y curabilidad. El principal desafío es que los diferentes actores actúen coordinadamente, en forma estratégica y con adecuación a los recursos existentes. En este sentido, es prioritaria la integración entre el INC, el sistema de salud público y privado a nivel nacional, los centros académicos y la sociedad civil”, subrayó el Dr. Eduardo Cazap, médico oncólogo, Presidente de la Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica (SLACOM). Para el Dr. Chacón, “Argentina dispone de recursos humanos capacitados y de centros de salud generales y especializados, pero con los altibajos propios de economías en vías de desarrollo, lo que implica cierto atraso respecto de los países centrales”. Las muertes tempranas por demoras en el diagnóstico, centros que no pueden manejar oportunamente determinadas complicaciones, la falta de recursos estructurales y de personal nos ponen un gran desafío por delante y nos recuerdan que los avances no son homogéneos en todo el país y es injusto que así sea. ¿Qué han hecho otros países para mejorar el abordaje del cáncer? Fundamentalmente, trabajaron sobre dos iniciativas: primero, destinar fondos específicos para esta área. Segundo, y a partir del primer punto, organizar servicios y sistemas para la atención del cáncer. Es decir, reforzar a los centros de salud con el equipamiento necesario, los profesionales idóneos y facilitar el acceso de la comunidad. En línea con este punto, favorecer el desarrollo de centros de referencia para el manejo de cada tipo de cáncer, en lugar de considerar que todos pueden tratarse por igual y con la preparación de los mismos profesionales de la salud. Los sistemas de salud en países de bajos y medianos ingresos fueron diseñados para proveer cuidado episódico para condiciones agudas. Sin embargo, la carga de enfermedad ha virado de manera abrumadora hacia condiciones crónicas que requieren que los sistemas de salud trabajen de manera integral y transversal desde la prevención hasta los cuidados paliativos[3]. Esto nos pone frente a una encrucijada como país, porque los resultados de toda la inversión que se haga en prevención del cáncer probablemente no se vean en esta generación ni en la siguiente, porque son a largo plazo. Mientras tanto, miles de argentinos mueren de cáncer cada año. Por lo tanto, es necesario apostar en partes iguales a la prevención y al tratamiento, para mirar la enfermedad de mañana, pero abordar también la situación de hoy. Respecto de oportunidades de mejora para implementar en el corto y mediano plazo, el Dr. Cazap sugirió que se debe ampliar la cobertura de los registros de cáncer para incluir más población incorporando datos y promover, desarrollar, implementar y monitorear el Plan Nacional de Cáncer recientemente creado. Luego, en unos pocos años, los resultados de este plan deben ser evaluados y deberán hacerse los ajustes pertinentes para optimizar su aplicación. Sobre el desafío que representa el tamaño del sistema de salud y la magnitud de los recursos que necesitan, el ex presidente de la UICC reconoció que la creación de una Agencia Evaluadora de Tecnología Sanitaria, que ya tiene estado parlamentario, “debe ser aprobada e implementada con los fondos necesarios para hacer más eficiente la asignación de recursos al sistema”. El Dr. Ricado Mastai, Director Médico de PAMI, sostuvo que la que él representa es una de las obras sociales del adulto mayor de más envergadura que existe en América: “en la actualidad, tiene 5 millones de afiliados y representa  el quinto presupuesto de la Argentina. La sola consideración de estos números demuestra la importancia que tiene el instituto en el sistema de salud. Por otra parte, el PAMI es el financiador más importante, esto lo posiciona en un lugar único a la hora de discutir la forma de negociar con los diferentes actores, como la industria farmacéutica, proveedores de servicios de salud, etc.”. El instituto, agregó, “juega un doble papel en el sistema de salud: por un lado, a través de la generación de políticas con respecto al adulto mayor y, por otra parte, con la generación de nuevas modalidades en la interrelación con los actores del sistema. Es muy probable que, luego de varios acontecimientos positivos que ocurrieron en los últimos meses en el PAMI, la forma, por ejemplo, de mejorar el acceso a medicamentos sea imitada por actores tanto del sistema público como privado. De ser así, hemos ayudado a integrar un sistema que se encuentra fraccionado”. El Dr. Matías Chacón agregó que son prioritarios el apoyo institucional al INC y el soporte de las sociedades rectoras en la especialidad y de todos los actores sanitarios en el ámbito del cuidado del paciente y de la población general: “registro de cáncer y difusión son el camino a mediano plazo que nos allanará un futuro con datos y distribución apropiada de recursos”. “En relación a la ‘lucha’ que hemos comenzado a librar en forma conjunta contra el cáncer, el PAMI se encuentra promocionando, por un lado, la generación de guías de práctica clínica que permitan una mejor toma de decisión en los pacientes con cáncer, en especial, adultos mayores. Además, y en forma única, hemos empezado a disponer de evidencias del mundo real, una herramienta que nos ha posicionado en una situación de privilegio en la discusión de la financiación de los medicamentos de alto costo”, remarcó el Dr. Mastai. “Más allá de todo el trabajo que tenemos por hacer, Argentina se encuentra en una buena posición para salir adelante y tender a reducir las inequidades. Esta reunión nos permitirá continuar identificando los problemas, compartir  ideas y buscar juntos soluciones. El hecho de que especialistas de distintos ámbitos tengan espacio para participar enriquece el debate y nos invita a abordar la problemática desde una perspectiva holística, que nos ayudará a encontrar soluciones que contemplen todos los aspectos”, explicó la Dra. Zulma Ortiz. ‘Diálogos, Deliberaciones y Debates’ del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina se enmarca en la campaña #accionxcancer   , que propone la necesidad de desarrollar un movimiento de sensibilización y participación progresiva hacia la construcción de una agenda política informada que facilite las decisiones de los responsables en las diferentes etapas del proceso de decisión. No se limita a los pacientes ni a la máxima autoridad, integra a todos los que tienen el cáncer en su agenda. La participación ciudadana, el diálogo y la priorización de desafíos comunes son la clave para incidir en la agenda. “Actualmente, nos encontramos en la primera de tres etapas de esta iniciativa. El objetivo de esta fase es de diálogo y se centra en exponer perspectivas de referentes locales e internacionales. En la segunda, que será en 2019, se deliberará sobre las ideas presentadas y se buscarán los puntos en común. En la tercera, cerca de las elecciones presidenciales, se debatirá de manera pormenorizada para llegar a una agenda obtenida por consensos que sirva a cualquier plataforma, dado que representa intereses comunes a la población”, detalló la Dra. Ortiz. Durante el primer encuentro, a fines de agosto, se presentó el Plan Nacional para el Control de Cáncer. La Dra. Julia Ismael, Directora del INC, describió los alcances del Plan y el proceso de validación vigente para que éste represente el interés común y sea institucionalizado. También se compartieron casos de éxito, datos sobre la realidad argentina y la visión de actores de diversas áreas relacionadas a la salud. Contó con la presencia de más de 300 participantes, incluyendo profesionales de la salud, periodistas, miembros de asociaciones de pacientes, funcionarios públicos, entre otras personalidades relacionadas al sistema sanitario. Para este segundo encuentro, representantes de al menos 12 gobiernos provinciales  y el Secretario de Salud de la Nación confirmaron su participación, al igual que Secretarios de Salud del ámbito municipal, la Asociación Argentina de Oncología Clínica y PAMI. Entre los objetivos específicos de esta reunión, se encuentran revisar los marcos de referencia y las tendencias globales de reforma, presentar programas, planes y estrategias nacionales, provinciales y municipales para lograr la cobertura universal y efectiva del cáncer. “Los diálogos, las deliberaciones y los debates en el terreno de la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer deben centrar al individuo como principal beneficiario y fortalecer las instituciones para materializarlo en el contexto de brindar acceso y elevar la investigación a un plano también prioritario. El saber facilita el avance científico. Argentina tiene materia y debe ser vanguardista”, manifestó el Dr. Chacón. Reuniones como ésta, refirió el Dr. Cazap, buscan justamente “integrar a los diferentes actores en un accionar coordinado, planificado y estratégico para evitar las brechas y las duplicaciones, haciendo que nuestro país cuente con una tarea conjunta de todos los sectores para cuidar la salud de la población, evitando la enfermedad y mejorando la situación de los pacientes con excelencia en el diagnóstico y tratamiento del cáncer. El cáncer no solo es un problema médico, es un problema del desarrollo humano y así debe ser encarado entre todos”. Disertará sobre el desarrollo de sistemas de salud integrados, equitativos y eficaces el Dr. Rifat Atun, Profesor de Sistemas de Salud Globales en la Universidad de Harvard y referente internacional absoluto en esta disciplina. Él es autor del artículo “La lucha global contra el cáncer: desafíos y oportunidades”[4], que propone 10 desafíos que debemos afrontar en esta tarea. Estos son la ausencia de liderazgo global que impulse a la acción en la lucha contra el cáncer; falta de movimientos sociales globales inclusivos y cohesivos; mitos de que el cáncer es complejo, caro, difícil de diagnosticar y tratar; baja concientización en los tomadores de decisiones de países de medianos y bajos ingresos sobre la carga que implica el cáncer; falta de coordinación entre la respuesta global al cáncer, las metas de desarrollo sustentable y la cobertura universal de salud; sistemas de salud débiles, con poca capacidad e infraestructura inadecuada; financiamiento inadecuado; énfasis en los problemas y no en las soluciones; el estigma que rodea al cáncer y la falta de acceso o no utilización de la tecnología disponible. [1] Institute for Health Metrics and Evaluation, GBD 2016, University of Washington [2] Institute for Health Metrics and Evaluation, GBD 2016, University of Washington [3] Achieving Effective Universal Health Coverage And Diagonal Approaches To Care For Chronic Illnesses. Felicia Marie Knaul, Afsan Bhadelia, Rifat Atun, and Julio Frenk. HEALTH AFFAIRS 34, NO. 9 (2015): 1514–1522 ©2015 Project HOPE— The People-to-People Health Foundation, Inc. [4] Atun R, Cavalli F. The glob. fight against cancer: challenges and opportunities. Lancet. 2018 Feb 3;391 (10119):412-413. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30156-9.  Leído en Futuro Salud