MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO
INFORMACIÓN MÍNIMIA INDISPENSABLE SEGÚN EL PLAN DE ESTUDIOS:
1. Epidemiología
2. Etiologia y fisiopatología
1. 2.1. Homeostasis metabólica
2. 2.2. Estrés metabólico
3. 2.3. Estrés y el estado diabético
4. 2.4. Clasificación de la Diabetes
1. 2.4.1.Diabetes Tipo 1
2. 2.4.2.Diabetes Tipo 2
3. 2.4.3.Otros tipos de Diabetes
3. Diagnóstico de hiperglucemia para el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos
1. 3.1. Criterios diagnósticos
3.2. Abordaje de severidad
4. Tratamiento del paciente crítico con Diabetes preexistente
1. 4.1. Evaluación inicial
4.2. Evidencia científica
4.3. Objetivos de tratamiento
5. Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente crítico
1. 5.1. Terapia con insulina
2. Infusión continua de insulina
3. Administración de insulina intermitente
6. Transición a otras formas de terapia
1. Dosis de insulina
7. Diabetes en el paciente quirúrgico criticamente enfermo. Transferencia del paciente de la Unidad de Cuidados
Intensivos al Quirófano
1. 7.2. Manejo de la insulina en el transquirúrgico
7.3. Manejo posterior a los procedimientos de urgencia
7.4. Diabetes e hiperalimentación
INFORMACIÓN A SABER DE MANERA ADICIONAL:
1. Clasificación de la diabetes mellitus
2. Meta de glucemia sérica en el paciente en estado crítico
3. Meta de glucemia sérica en el paciente quirúrgico en estado crítico
4. Infusión de insulina rapida en el paciente en estado crítico / Preparación / Dosis / Control
5. Que es la insulina
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS
La diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta, por lo general lleva a la deficiencia absoluta de insulina)
mediada inmune A.
B. idiopática
La diabetes de tipo 2 (puede variar desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia relativa de
insulina a un defecto predominante de secreción con resistencia a la insulina)
Otros tipos específicos
A. Los defectos genéticos de la función de células beta
1. Cromosoma 12, HNF-1-alfa (MODY3)
2. El cromosoma 7, glucoquinasa (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4-alfa (MODY1)
4. Cromosoma 13, promotor de insulina factor-1 de (IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1-beta (MODY5)
6. cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. El ADN mitocondrial
8. Otros
defectos genéticos en B. acción de la insulina
1. Tipo A resistencia a la insulina
2. Leprechaunism
síndrome 3. Rabson-Mendenhall
4. Lipoatrophic diabetes
5. Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Trauma / pancreatectomía
3. Neoplasia
4. fibrosis quística
5. La hemocromatosis
6. Fibrocalculous pancreatopathy
7. Otros
D. Endocrinopatías
1. La acromegalia
2. El síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. El feocromocitoma
5. El hipertiroidismo
6. somatostatinoma
7. aldosteronoma
8. Otros
E. de medicamentos o productos químicos indujeron
1. Vacor
2. La pentamidina
3. El ácido nicotínico
4. Los glucocorticoides
5. La hormona tiroidea
6. El diazóxido
7. agonistas beta-adrenérgicos
8. tiazidas
9. Dilantin
interferón alfa 10.
11. Otros
F. Infecciones
1. La rubéola congénita
2. El citomegalovirus
3. Otros
G. formas poco frecuentes de la diabetes inmunomediada
1. síndrome de «Stiff Man»
2. anticuerpos del receptor anti-insulina
3. Otros
H. Otros síndromes genéticos asociados a veces con la diabetes
1. Síndrome de Down
2. El síndrome de Klinefelter
3. El síndrome de Turner
4. Síndrome de Wolfram
5. La ataxia de Friederich
6. corea de Huntington
7. El síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8. La distrofia miotónica
9. La porfiria
síndrome de Prader-Willi 10.
11. Otros
Diabetes mellitus gestacional
Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algún momento de su enfermedad. Tal uso de la insulina no, de por sí, clasificar al paciente.
EL CONTROL GLUCÉMICO Y TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA EN LA ENFERMEDAD CRÍTICA
INTRODUCCIÓN La hiperglucemia asociada con la enfermedad crítica (también llamado hiperglucemia de estrés o diabetes estrés) es una consecuencia de muchos factores, incluyendo el aumento de cortisol, catecolaminas, glucagón, hormona del crecimiento, la gluconeogénesis y la glucogenolisis [ 1 ]. Resistencia a la insulina también puede ser un factor que contribuye, ya que se ha demostrado en más de 80 por ciento de los pacientes críticos [ 2 ].
La hiperglucemia se consideró previamente una respuesta adaptativa esencial para la supervivencia y no se controló de forma rutinaria en unidades de cuidados intensivos (UCI) [ 3,4 ]. Sin embargo, la hiperglucemia no controlada se asocia con resultados pobres ha llevado a esfuerzos para rutinariamente correcta y prevenir la hiperglucemia en pacientes críticamente enfermos.
El control glucémico en pacientes críticamente enfermos se discute en esta revisión de tema. El soporte nutricional en pacientes críticamente enfermos se describe por separado. (Ver «El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos:
Una visión general» .)
EFECTOS DE HIPERGLUCEMIA Hay una gran cantidad de evidencia observacional de diferentes poblaciones de pacientes que demuestran que la hiperglucemia se asocia con pobres resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, esta evidencia no demuestra que la hiperglucemia provoca malos resultados clínicos, ya que la hiperglucemia puede ser simplemente un marcador de enfermedad grave.
Trauma – Los pacientes que son traumatismos siguiente hiperglucémico tienen una tasa de aumento de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, estancia en la UCI, y la incidencia de infección nosocomial [ 5-8 ]. Esto fue ilustrado por un estudio de cohorte prospectivo de 1.003 pacientes que fueron ingresados en una UCI después de un trauma [ 7 ]. La hiperglucemia (glucemia ≥200 mg / dl [12.2 mmol / L]) estaba presente en 255 pacientes (25 por ciento) en el momento de admisión en la UCI. En comparación con los pacientes normoglucémicos, los pacientes hiperglucémicos tuvieron una tasa
de mortalidad significativamente mayor (26 frente a 12 por ciento) y la incidencia de la infección nosocomial (52 frente a 32 por ciento).
La hiperglucemia también se asocia con peores resultados neurológicos y el aumento de la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática [ 9,10 ]. En un estudio retrospectivo de cohorte de 77 pacientes con lesión cerebral traumática grave, hiperglucemia (glucemia ≥170 mg / dl [9,4 mmol / L]) en el momento de admisión en la UCI era un predictor independiente de un pobre de coma de Glasgow marcar cinco días más tarde [ 10 ].
Existe la asociación entre la hiperglucemia y los resultados adversos en pacientes traumatizados independientemente de si la hiperglucemia está presente sólo en la admisión en la UCI o persiste durante toda la estancia en la UCI [ 8,10 ]. Un estudio de cohorte prospectivo de 942 pacientes de trauma ingresados en una UCI encontró que los pacientes cuya glucosa en sangre fue elevado en la admisión en la UCI (glucosa en sangre ≥200 mg / dl [11.1 mmol / L]), aumento durante la estancia en la UCI, o fue muy variable durante la estancia en la UCI tuvo una tasa de aumento de la mortalidad, la duración
de la ventilación mecánica, y en la UCI y el hospital duración de la estancia, en comparación con los pacientes con patrones alternativos de control de la glucosa [ 8 ].
Médicos / quirúrgicos – pacientes médicos y quirúrgicos críticamente enfermos que son hiperglucémico tienen una tasa de mortalidad más alta que los pacientes que son normoglycemic [ 11-13 ]. Esto fue ilustrado por un estudio retrospectivo de cohorte de 1826 pacientes de la UCI médicas y quirúrgicas [ 11 ]:●En comparación con los pacientes que sobrevivieron, los que murieron tenían niveles de glucosa en sangre admisión significativamente mayor (175 frente a 151 mg / dl [9,7 frente a 8,4 mmol / L]), los niveles medios de glucosa en sangre (172 frente a 138 mg / dl [9,5 frente a 7,7 mmol / L]), y los niveles máximos de glucosa en sangre (258 frente a 177 mg / dl [14,3 frente a 9,8 mmol / L]).
●Hubo un efecto gradual, con una mayor mortalidad entre los pacientes que tenían niveles más altos de glucosa en sangre. La mortalidad varió de 10 por ciento en pacientes con una glucosa en sangre medio entre 80 y 99 mg / dl (4.4 y 5.5 mmol / L) a 43 por ciento en pacientes con una glucosa sanguínea media mayor que 300 mg / dl (16,6 mmol / L).
La hiperglucemia también se asocia con peores resultados en varios subgrupos de pacientes críticamente enfermos médicos, incluidos los pacientes con accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio. La hiperglucemia y el control glucémico en estos subgrupos se analizan por separado. (Ver «Evaluación inicial y tratamiento del accidente cerebrovascular agudo» y «Control de la glucemia en el infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus» .)
El control glucémico La mayoría de los médicos aceptan que la prevención de la hiperglucemia no controlada es una intervención deseable. Sin embargo, el rango óptimo de la glucosa en sangre es controvertida [ 14 ]. Numerosos ensayos clínicos han comparado diferentes rangos de glucosa en sangre en varias poblaciones de pacientes críticamente enfermos, algunos de los cuales se describen en esta sección. Su impacto en la atención al paciente se describe en la siguiente sección. (Ver ‘enfoque general’ a continuación).
Los pacientes quirúrgicosAdultos – Los ensayos en pacientes quirúrgicos han reportado resultados mixtos de la terapia intensiva de insulina (IIT). Mientras que un ensayo informó inicialmente mejorada mortalidad (el ensayo quirúrgico Lovaina) asociado con IIT, un ensayo posterior (normoglucemia en Intensive Care Evaluación de la supervivencia utilizando glucosa algoritmo de regulación ensayo [-SUGAR Nice]) informaron de aumento de la mortalidad en su subgrupo quirúrgico. En todos los ensayos, los pacientes que recibieron IIT tenían un aumento significativo del riesgo de hipoglucemia severa. Nuestro
enfoque sugerido para el manejo de estos pacientes se presenta a continuación. (Ver ‘enfoque general’ a continuación).
Un ensayo de centro único (el ensayo quirúrgico Lovaina) asignó al azar a 1548 pacientes de la UCI quirúrgicas para recibirIIT o manejo de la glucosa de sangre convencional [ 15 ]. IIT se definió como una infusión de insulina dirigida a un la glucosa en sangre de 80 a 110 mg / dl (4.4 a 6.1 mmol / L). El manejo convencional de glucosa en sangre objetivo una glucosa en la sangre de 180 a 200 mg / dl (10 a 11,1 mmol / L) y se usó una infusión de insulina sólo si la glucosa en sangre era mayor que 215 mg / dl (11,9 mmol / L). Los pacientes en ambos brazos del ensayo se les dio 200 a 300 gramos de glucosa por vía intravenosa durante el primer día de ingreso en la UCI. En la mayoría de los pacientes, se añadió la
nutrición parenteral a la nutrición enteral en el segundo día de ingreso en la UCI si es necesario para lograr el objetivo de calorías.
La mayoría de los pacientes eran adultos (edad media 63 años) varones (71 por ciento) que habían sido sometidos a cirugía cardíaca (63 por ciento) y no quedó gravemente enfermos (media aguda fisiológica y Chronic Health Evaluation [APACHE II] marcador era 9). Se detectaron los siguientes resultados:
●La glucosa sanguínea media fue significativamente menor en el grupo IIT (103 frente a 153 mg / dl [5,7 frente a 8,5 mmol / L]).
●mortalidad en la UCI fue significativamente menor en el grupo IIT (4,6 frente al 8 por ciento). La magnitud del beneficio fue mayor entre los pacientes que estaban en la UCI durante cinco días o más.
●La mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en el grupo IIT (7,2 frente a 10,9 por ciento).
●IIT disminuyó polymyoneuropathy crítico enfermedad, insuficiencia renal aguda, la necesidad de transfusión, y las infecciones del torrente sanguíneo.
●hipoglucemia (glucosa en sangre <40 mg / dl [2,2 mmol / L]) fue más frecuente en el grupo de IIT (5,1 frente a 0,8 por ciento).
Una de las preocupaciones acerca de este ensayo fue la alta tasa de mortalidad en el grupo de control; En concreto, la UCI la mortalidad fue del 8 por ciento y la mortalidad hospitalaria fue del 11 por ciento. Estas tasas de mortalidad son más altas que la de 1,5 a 3,5 por ciento reportado para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca de rutina [ 16,17 ]. Esta alta mortalidad plantea la posibilidad de que hubiera una intervención dañina en el grupo control que fue mejorado por el IIT. Una posibilidad es que la carga de glucosa administrada grande en el primer y segundo día en la UCI era perjudicial para el grupo de control, pero no el grupo IIT, porque el grupo IIT fue rescatado por su régimen de insulina
más agresivo.
Estas conclusiones fueron apoyadas por una meta-análisis de cinco ensayos aleatorios (1972 pacientes) que compararon IIT para el control glucémico menos estrictas en pacientes de UCI quirúrgicas [ 18 ]. IIT se define como un nivel de glucosa en sangre objetivo ≤150 mg / dl (8.3 mmol / L). Los pacientes que recibieron IIT tenían una mortalidad significativamente más bajos que los que recibieron el control menos riguroso de la glucemia (7,4 frente a 11,8 por ciento, el riesgo relativo 0,63, IC del 95% 0,44-0,91). Sin embargo, los resultados de la meta-análisis fueron impulsados en gran medida por el
ensayo quirúrgico Lovaina, una limitación importante.
Por el contrario, cuando el juicio NICE-SUGAR analizó sus pacientes quirúrgicos, hubo una mayor mortalidad entre los que recibieron IIT en comparación con los que recibieron el control de glucosa convencional [ 19 ]. Estos hallazgos se describen en detalle a continuación. (Ver ‘ensayo NICE-SUGAR’ a continuación).
Los niños – Mientras que dos pequeños estudios en un solo centro inicialmente reportaron mejoría en la mortalidad asociada con el IIT en pacientes pediátricos críticamente enfermos quirúrgicos, varios ensayos más grandes han informado desde ningún beneficio para el control estricto de la glucemia en esta población [ 20-24 ]:En un ensayo de dos centros (SPECS), el control estricto de la glucemia se comparó con la atención estándar en 980 niños que habían sido sometidos a cirugía cardíaca que involucró a bypass cardiopulmonar [ 20]. Los participantes se asignaron al azar a un control estricto de la glucemia usando un algoritmo de insulina de dosificación dirigidas a un la glucosa en sangre de 80 a 110 mg por dl (4.4 a 6.1 mmol por L) o la atención estándar. el control estricto de la glucemia, en comparación con la atención estándar en la UCI, no cambió la tasa de infecciones asociadas a la atención de salud (punto
final primario), la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI, o varios puntos finales específicos de órganos. La hipoglucemia severa (glucosa en sangre <40 mg por decilitro [2,2 mmol por litro]) se produjo en 3 por ciento de los pacientes en el grupo de control estricto de la glucemia y 1 por ciento de los del grupo de atención estándar. La incidencia de la hipoglucemia en el grupo de control estricto fue menor que en otros ensayos similares,Pacientes médicos – Varios ensayos de control de la glucosa en pacientes apretada médicos han informado de ningún beneficio en la mortalidad y un aumento de la frecuencia significativa de hipoglucemia. Nuestro enfoque sugerido para el manejo de estos pacientes se presenta a continuación. (Ver ‘enfoque general’ a continuación).
Los mismos investigadores que realizaron el ensayo quirúrgica Lovaina llevó a cabo un ensayo similar exclusivamente en pacientes críticamente enfermos médicos. El ensayo de centro único (el juicio médico Lovaina) asignado al azar 1.200 pacientes de UCI médico para recibir IIT (nivel de glucosa en sangre de referencia de 80 a 110 mg / dl [4.4 a 6.1 mmol / L]) o control de la glucosa convencional (glucosa en sangre de referencia de 180 a 200 mg / dl [10 a 11,1 mmol / L]) [ 25 ]. Los protocolos de infusión de insulina y estrategias nutricionales eran los mismos que el proceso quirúrgico Lovaina
(ver » Los pacientes quirúrgicos anteriores):
●medios de glucosa en sangre fue menor en el grupo IIT que el grupo de terapia convencional (105 frente a 160 mg
/ dl [5,8 frente a 8,9 mmol / L])
●IIT no cambió la mortalidad hospitalaria global (37,3 frente a 40 por ciento en el grupo de control)
●IIT redujo significativamente estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la ventilación
mecánica, y la insuficiencia renal aguda
●La hipoglucemia fue significativamente más frecuente en el grupo de IIT (18,7 frente a 3,1 por ciento)
Al igual que el ensayo quirúrgica Lovaina, el enfoque nutricional en el ensayo médico Lovaina (es decir, la carga de glucosa
mediante la adición de principios de la nutrición parenteral total a la nutrición enteral) no es el estándar de atención en todo
el mundo [ 26,27 ]. Como resultado de ello, los resultados de este estudio no son generalizables a los pacientes que reciben
un enfoque nutricional más habitual, como la nutrición enteral se inició temprano y aumentado durante los primeros días
de la UCI.
Un ensayo más reciente apoya la idea de que el estricto control de la glucosa en la sangre no es beneficioso en pacientes
médicos. El corticosteroides y Intensive la terapia con insulina para shock séptico ensayo (COIITSS) asignó al azar 509
pacientes con choque séptico que estaban recibiendo corticosteroides a cualquiera de terapia intensiva de insulina
utilizando el mismo protocolo que el juicio médico Lovaina o control de la glucosa de sangre convencional [ 28 ]. Para este
último grupo, el objetivo de la glucosa en sangre, la dosis de insulina, y vía de administración se deja a la discreción del
médico, aunque se les animó a dirigirse a un nivel de glucosa en sangre <150 mg / dl (8.3 mmol / L). El ensayo no encontró
diferencias en la mortalidad, estancia en la UCI, días sin ventilación, o los días libres de vasopresores.
Pacientes mixtos – Varios ensayos aleatorizados han evaluado IIT en poblaciones mixtas de pacientes médicos y
quirúrgicos en estado crítico [ 19,29-34 ]. Al menos dos de los ensayos fueron detenidos a principios de la seguridad. La
mayoría de los ensayos han informado de ningún beneficio en la mortalidad. Además, la hipoglucemia severa debido a las
estrategias de control estricto de la glucosa también se asoció con un aumento de la mortalidad en algunos de los ensayos
(NICE-azúcar). Los meta-análisis se han realizado en un esfuerzo para consolidar los datos de numerosos ensayos
aleatorios [ 18,35-37 ]. Uno de tales meta-análisis de 15 ensayos aleatorios (10.140 pacientes) en comparación IIT (define
como un nivel de glucosa en sangre objetivo ≤150 mg / dl [8,3 mmol / L]) el control glucémico a menos estrictas en pacientes
de UCI médicas y quirúrgicas mixtas [ 18]. Los pacientes que recibieron IIT tenían una mortalidad similar a los que
recibieron el control glucémico menos estrictas (26,7 frente a 25,6 por ciento).
Nuestro enfoque sugerido para el manejo de estos pacientes se presenta a continuación. (Ver ‘enfoque general’ a
continuación).
NICE-SUGAR ensayo – El ensayo más grande era la normoglucemia multicéntrico en Intensive Care Evaluación de la
supervivencia utilizando glucosa Reglamento Algoritmo de ensayo (NICE-SUGAR), que asignó al azar a 6104 pacientes
de la UCI médico y quirúrgico a cualquiera IIT (nivel de glucosa en sangre de referencia de 81 a 108 mg / dl [4.5 6 mmol /
L]) o control de la glucosa convencional (glucosa en sangre de referencia de <180 mg / dl [<10 mmol / L]) [ 19 ]. Aunque el
grupo de control de la glucosa convencional se define sólo por un objetivo máxima de glucosa en sangre, la infusión de
insulina se redujo y después se interrumpe si el nivel de glucosa en sangre cayó por debajo de 144 mg / dL (8 mmol / L). En
comparación con el grupo de control de la glucosa convencional:
●El grupo IIT tenía una glucosa en la sangre de tiempo ponderado significativamente menor (115 frente a 144 mg /
dl [6,2 frente a 7,9 mmol / L])
●El grupo IIT tenía una significativamente mayor mortalidad 90 días (27,5 frente a 24,9 por ciento, odds ratio 1,14, IC
del 95% 1.2 a 1.28)
●El grupo IIT tenía una incidencia significativamente mayor de hipoglucemia severa (6,8 frente a 0,5 por ciento),
definida como una glucosa en sangre <40 mg / dL
En el subgrupo de 2232 pacientes operativos, los que recibieron IIT tenían una mortalidad significativamente mayor que
los que recibieron el control convencional de la glucemia (24,4 frente a 19,8 por ciento, odds ratio 1,31, IC del 95% 1,07 a
1,61).
Como una extensión de este estudio, se ha informado de la evolución neurológica y mortalidad de los pacientes con lesión
cerebral traumática (TBI) que participaron en el estudio NICE-SUGAR a largo plazo (24 meses) [ 38 ]. Estaban disponibles
en 315 pacientes (166 pacientes y 149 ITT terapia convencional) de datos. No se reportaron diferencias en el resultado
favorable neurológica (60 frente a 53 por ciento) o la mortalidad (21 frente a 23 por ciento), a pesar de la mayor incidencia
de hipoglucemia severa con ITT.
VISEP juicio – la sustitución de volumen y la terapia con insulina en el juicio de la sepsis severa (VISEP) era una de dos
por dos ensayo factorial multicéntrico realizado en pacientes de UCI médico-quirúrgicos con sepsis grave [ 29]. Se comparó
IIT (nivel de glucosa en sangre de referencia de 80 a 110 mg / dl [4.4 a 6.1 mmol / L]) para control de la glucosa convencional
(nivel de glucosa en sangre de referencia de 180 a 200 mg / dl [10 a 11,1 mmol / L]), así como la comparación de dos
métodos de reanimación volumen. El brazo IIT del ensayo se detuvo después de 488 pacientes fueron incluidos porque IIT
aumentó significativamente la tasa de hipoglucemia (12,1 frente a 2,1 por ciento) y los eventos adversos graves (10,9 frente
a 5,2 por ciento). El juicio continuó con sólo los pacientes en el grupo de terapia convencional hasta 537 pacientes fueron
incluidos. Los siguientes resultados se detectaron cuando IIT se comparó con el control de glucosa convencional:
●La media de la mañana de glucosa en sangre fue significativamente inferior en el grupo IIT (112 frente a 151 mg /
dl [6,2 frente a 8,4 mmol / L])
●hipoglucemia (glucosa en sangre ≤40 mg / dl [2,2 mmol / L]) fue significativamente más frecuente en el grupo de IIT
(17 frente a 4,1 por ciento)
●No hubo diferencia significativa en la mortalidad 28 días (24,7 frente a 26 por ciento en el grupo de control de la
glucosa convencional), la morbilidad, o fallos orgánicos
●Hubo un aumento no estadísticamente significativo en la mortalidad 90 días en el grupo de IIT (39,7 frente a 35,4
por ciento)
Juicio Glucontrol – El ensayo Glucontrol fue un ensayo multicéntrico que asignó al azar a 1101 pacientes médicos y
quirúrgicos críticamente enfermos a IIT (diana de glucosa en sangre de 80 a 110 mg / dl [4.4 a 6.1 mmol / L]) o control de
la glucosa convencional (diana de glucosa en sangre de 140 a 180 mg / dl [7,8 10 mmol / L]) [ 30 ]. El ensayo se terminó
antes de tiempo debido a una alta tasa de violaciónes de protocolo no deseados. IIT aumentó significativamente la tasa de
hipoglucemia (8,7 frente a 2,7 por ciento). No hubo diferencias en la mortalidad en la UCI, aunque el grupo IIT tenía una
tendencia no significativa hacia un aumento de la mortalidad de 28 días la mortalidad hospitalaria.
Niños – El efecto de IIT se examinó en un ensayo (chip) que asignó al azar 1369 niños de 16 UCI pediátrica para el control
estricto de la glucemia o convencional (es decir, la glucosa en sangre 72 a 126 mg por decilitro [4 a 7 mmol / L] frente a
180 a 216 mg por decilitro [10 a 12 mmol / L]) [ 23]. Todos los participantes eran niños (4 meses a 16 años), la mayoría de
los cuales (60 por ciento) se sometieron a cirugía cardiaca. Un algoritmo de insulina ajustado se utiliza para alcanzar niveles
de glucosa en sangre orientados. A los 30 días, el control estricto de la glucosa no afectó la mortalidad y el número de días
sin ventilador, medidos como un resultado compuesto (diferencia media 0,36 días vivo y libre de la ventilación
mecánica). análisis de subgrupos Pre-especificado no identificó ninguna grupo de pacientes (cardiaca o no cardiaca) que
podría obtener un beneficio en la mortalidad del control estricto de la glucemia. En comparación con el control glucémico
convencional, hipoglucemia severa (glucosa en sangre <36 mg por decilitro [2 mmol / L]) fueron más frecuentes en el grupo
glucémico estricto control (7 frente a 2 por ciento). En comparación con los pacientes sin hipoglucemia, los pacientes con
al menos un episodio de hipoglucemia habían aumentado la mortalidad (11 frente al 4 por ciento), un efecto que fue más
pronunciada en los que se habían sometido a cirugía cardíaca (11 frente al 2 por ciento). Los niveles de glucosa objetivo
obtenidos (media más de 10 días) eran 107 y 114 mg / dl [5,9 y 6,3 mmol / L] en los grupos de control de la glucemia y
convencionales, respectivamente. El nivel medio de glucosa inferior a la esperada en el grupo convencional puede haber
limitado el análisis global.
El ensayo de media pinta (diseñado de manera similar a SPECS), en comparación de glucosa en sangre los niveles objetivo
de alta y baja en 713 hiperglucémicos niños críticamente enfermos (2 semanas a 17 años con dos niveles de glucosa en
sangre> 150 mg / dl [/ L mmol 8,3 mmol / L] antes de la intervención). Los pacientes que se habían sometido a cirugía
cardíaca fueron excluidos. El número de días sin UCI no fue diferente entre los que tienen un nivel de glucosa en la sangre
inferior objetivo de 80 a 110 mg / dl (4.4 a 6.1 mmol / L) en comparación con un nivel de objetivo más alto de 150 a 180 mg
/ dl (8,3 a 10 mmol / L) [ 39]. También informaron en el grupo de objetivo inferior eran mayores tasas de hipoglucemia (5
frente a 2 por ciento) y las infecciones asociadas a la salud (3 frente a 1 por ciento), pero la mortalidad, la gravedad de la
disfunción de órganos, y el número de días sin ventilador no eran diferentes. Digno de mención, es que los pacientes en
el grupo de objetivo más alto tenían un menor de lo esperado nivel de glucosa en sangre media (123 mg / dl [6,8 mmol /
L]), que puede haber limitado el análisis. Este ensayo se interrumpió de forma anticipada sobre la base de baja probabilidad
de beneficio y la posibilidad de daño.
Un meta-análisis de cinco ensayos aleatorios que comprenden 3933 pacientes ha confirmado que la mortalidad no se ve
afectada por el control estricto de la glucemia en los niños críticamente enfermos [ 40 ].
Resumen – En mixtos adultos poblaciones de pacientes médicos y quirúrgicos críticamente enfermos, IIT (diana de
glucosa en sangre de 80 a 110 mg / dl [4.4 a 6.1 mmol / L]) el aumento de la incidencia de hipoglucemia grave y, o bien
aumento de la mortalidad o no tuvo efecto sobre la mortalidad, cuando se compara con los niveles de glucosa en la sangre
más permisivas de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / L) y 180 a 200 mg / dl (10 a 11,1 mmol / L). Tendencias similares se
han observado en los niños.
Hipoglucemia – La hipoglucemia es el efecto adverso más común de IIT. Se produce en hasta el 19 por ciento de los
pacientes cuando se define como una glucosa en sangre <40 mg / dl (2.2 mmol / L) [ 25 ], o hasta 32 por ciento de los
pacientes cuando se define como una glucosa en sangre <60 mg / dl (3,3 mmol / L) [ 41 ]. Su ocurrencia frecuente es
problemático debido a la hipoglucemia puede provocar convulsiones, daño cerebral, depresión y arritmias cardíacas
[ 30,42-44 ]. La hipoglucemia es también un factor de riesgo para la muerte [ 13,30,43,45 ]:
●En un análisis post hoc de 6026 pacientes del ensayo NICE-SUGAR descrito anteriormente, los pacientes con
hipoglucemia moderada o grave (glucosa en la sangre, de 41 a 70 mg por decilitro [2.3 a 3.9 mmol por litro] y ≤40 mg
por decilitro [2.2 mmol por litro], respectivamente) tenían un mayor riesgo de muerte en comparación con aquellos sin
la hipoglucemia (razón de riesgo ajustada 1,41 [IC del 95%, 1,21 a 1,62] y CI 2,1 [95%, 1,59 a 2,77], respectivamente)
[ 46 ].
●Como parte de un estudio de cohorte retrospectivo de más de 5000 pacientes críticamente enfermos médicos y
quirúrgicos, un estudio de casos y controles anidados encontró que una glucosa en sangre <40 mg / dl (2.2 mmol /
L) fue un factor de riesgo independiente de muerte después del ajuste por gravedad de la enfermedad, la edad, la
ventilación mecánica, insuficiencia renal, sepsis, y la diabetes (odds ratio ajustada 2,28, IC 95%, 1,41 a 3,70) [ 43 ].
●En el grupo de control del ensayo Glucontrol, la mortalidad entre los pacientes que tuvieron un episodio de
hipoglucemia fue del 53,8 por ciento, en comparación con sólo el 15,2 por ciento entre los pacientes que no habían
tenido un episodio de hipoglucemia [ 30 ].
Por el contrario, los ensayos Lovaina encontraron que la hipoglucemia no causó muertes tempranas o secuelas
neurológicas [ 47 ]. Esto ha llevado a algunos médicos a creer que la hipoglucemia transitoria puede no ser perjudicial
[ 48 ]. Creemos, sin embargo, que la preponderancia de la evidencia indica que la hipoglucemia iatrogénica es una afección
potencialmente mortal.
La estrategia de gestión óptima de la hipoglucemia inducida por insulina es desconocida. Sin embargo, un análisis
retrospectivo de 105 pacientes informó que la implementación de un protocolo de hipoglucemia llevado a reducir la
variabilidad de la glucosa en comparación con un método estándar [ 49 ]. Se requieren grandes ensayos aleatorios que
demuestran un beneficio en la mortalidad antes de los protocolos de hipoglucemia se pueden utilizar de forma rutinaria
para el tratamiento de la hipoglucemia en la UCI.
ENFOQUE GENERAL Se recomienda un objetivo de glucosa en sangre de 140 a 180 mg / dl (7,7 10 mmol / L) en
pacientes adultos más críticamente enfermos, en lugar de un objetivo más estrictos (por ejemplo, 80 a 110 mg / dl [4.4 a
6.1 mmol / L]) o un objetivo más liberal (por ejemplo, 180 a 200 mg / dl [10 a 11,1 mmol / L]). Esta gama Evita marcada
hiperglucemia, reduciendo al mínimo el riesgo tanto de hipoglucemia iatrogénica y otros daños asociados con un objetivo
de glucosa en sangre inferior. La siguiente evidencia apoya nuestro enfoque:
●hiperglucemia, que se define como un nivel de glucosa en sangre mayor que 180 a 200 mg / dl (10 a 11,1 mmol /
L), se asocia con resultados clínicos pobres. (Ver ‘Efectos de la hiperglucemia’ anteriores.)
●regímenes rigurosas terapia intensiva de insulina (IIT) que se dirigen gama de glucosa en sangre de 80 a 110 mg /
dl (4.4 a 6.1 mmol / L) aumentan significativamente la incidencia de hipoglucemia grave y pueden aumentar la
mortalidad, especialmente cuando se compara con los regímenes menos estrictos (por ejemplo, , rango objetivo de
glucosa en sangre de 140 a 180 mg / dl [7,8 10 mmol / L]). (Ver ‘El control glucémico’ arriba y ‘hipoglucemia’ más
arriba).
●Los pacientes administrados con nuestro objetivo de glucosa en la sangre tenían una mortalidad significativamente
menor y la incidencia de la hipoglucemia en el ensayo más grande que compara directamente con nuestro objetivo
de glucemia recomendada para IIT. (Ver ‘ensayo NICE-SUGAR’ más arriba).
Para lograr el intervalo de glucosa en sangre de referencia en pacientes adultos, que el primer intento de evitar o minimizar
el uso de fluidos intravenosos (IVF) que contienen glucosa y administrar la insulina sólo cuando sea necesario [ 26,27 ]. Los
mismos principios básicos se aplican en pacientes pediátricos con la excepción de que los niños (especialmente los niños
pequeños) generalmente requieren de dextrosa en la FIV mantenimiento para garantizar la entrega adecuada de glucosa
para evitar la hipoglucemia y proporcionar la nutrición. Otras fuentes de glucosa (por ejemplo, medicamentos IV) deben
ser limitados en niños críticamente enfermos. (Ver «terapia de mantenimiento intravenosa de fluido en los niños», sección
en ‘Dextrosa’ ).
No existe un régimen de insulina universalmente aceptado para el control glucémico en pacientes críticamente
enfermos. Sin embargo, para evitar la hipoglucemia prolongada, que puede ser perjudicial en esta población, infusiones de
insulina y intermitente insulina de acción corta se utilizan típicamente [ 50 ]. Cuidadosa monitorización de la glucosa en
sangre es obligatoria para conseguir el intervalo objetivo y evitar la hipoglucemia. Una vez que la enfermedad aguda se ha
resuelto, la transición a la insulina de acción prolongada en la UCI se ha demostrado ser segura en pacientes que están
siendo alimentados por vía entérica [ 51 ]. Gestión de infusiones de insulina y recomendaciones para la transición a las
formulaciones de acción prolongada en pacientes hospitalizados se examina por separado. (Véase «Gestión de la diabetes
mellitus en pacientes hospitalizados», en la sección ‘La insulina de infusión’y «La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico en adultos: Tratamiento», en la sección ‘La insulina’ ).
Mientras que varios dispositivos están disponibles para monitoreo de glucosa, ninguno ha demostrado su eficacia sobre el
otro [ 52-54 ].
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