Caso Clínico: Niño que presenta tortícolis de 3 días de evolución

Preescolar de 4 años, correctamente vacunado, que presenta clínica de tortícolis con inclinación de la cabeza hacia la derecha de 3 días de evolución, en tratamiento con amoxicilina-clavulánico por una otitis media derecha supurada. Consulta por rechazo al decúbito y dolor que no cede a pesar de ibuprofeno y metamizol alternos cada 3 horas. Afebril en todo momento. En la exploración se evidencia otorrea derecha, hipertrofia amigdalar grado II/IV sin exudados, además de inclinación del cuello hacia la derecha con discreta elevación del mentón, contractura de trapecio derecho y limitación para la rotación e inclinación izquierdas Es referida a urgencias del hospital donde se recogen cultivos faríngeo y ótico, se realiza analítica con parámetros infecciosos negativos y se solicita prueba de imagen al servicio de radiodiagnóstico que realiza inicialmente ecografía cervical en la que se objetiva colección anfractuosa localizada a nivel paratraqueal derecho con aparente extensión mediastínica que desplaza a carótida y yugular ipsilateral sugestiva de absceso parafaringeo por lo que se realiza TC cérvico-torácico para delimitar adecuadamente la extensión de la colección, que se inicia a la altura de las amígdalas y se extiende hasta mediastino, descendiendo a nivel paratraqueal derecho hasta inmediatamente por debajo de la carina. Ante estos hallazgos, se contacta con servicio de otorrinolaringología (ORL) y cirugía pediátrica que proceden a realizar intervención quirúrgica urgente con abordaje transoral sin complicaciones. A las 24 horas es reintervenida por parte del servicio de cirugía pediátrica y cirugía torácica dado el tamaño del absceso, realizando incisión supraesternal de Kocher y drenaje parcial de la colección. Como complicaciones durante el postoperatorio presenta neumotórax izquierdo moderado con necesidad de drenaje. La subluxación cervical es valorada por Neurocirugía que indica collarín blando y relajante muscular hasta resolución de la rotación cervical en TC de control que se realiza a los 5 días del diagnóstico.En el cultivo del exudado de oído medio se aisla un Staphylococo coagulasa negativo y en el del absceso streptococo viridans sensible. La paciente presenta buena evolución clínica, se mantiene con antibioterapia intravenosa de amplio espectro durante 21 días comprobándose radiológicamente desaparición de las colecciones previo al alta. Discusión: El absceso retrofaríngeo es una infección profunda del cuello debida habitualmente a la extensión de las infecciones de la vía aérea superior a los ganglios linfáticos que se encuentran en dicha localización. Estos ganglios son prominentes en el niño pequeño hasta los 4 años, razón por la que la edad de presentación habitual de esta patología está entre los 2 y 4 años. El absceso retrofaríngeo es una complicación infrecuente pero potencialmente grave debido a la posibilidad de extensión a zonas adyacentes. Dentro de las complicaciones que pueden encontrarse con mayor frecuencia están; infección de tracto respiratorio por aspiración del pus, sepsis, pericarditis, derrame pleural o mediastinitis. La presentación clínica puede ser muy variada y a veces sútil, por lo que es necesario un alto nivel de sospecha para poder hacer su diagnóstico. Se debe sospechar en niños que presentan fiebre, disfagia, babeo y otros síntomas en relacióncon la inflamación u obstrucción del tracto respiratorio y/o digestivo superior. Otras manifestaciones clínicas son la limitación de la movilidad del cuello y la torticolis, como es el caso que presentamos. En estas situaciones es importante descartar una subluxación atloaxoidea (C1-C2) ya que su diagnóstico precoz y tratamiento adecuado aumentan las posibilidades de una recuperación funcional completa. La subluxación atloaxoidea no traumáticao Síndrome de Grisel, es una entidad clínica cuya etiopatogenia no está claramente establecida. Grisel lo describió como un proceso inflamatorio secundario a los ligamentos espinales cervicales que desencadenaría un espasmo muscular importante que provocaría la tortícolis y una subluxación secundaria. Esta entidad puede considerarse casi exclusiva de la edad pediátrica, ya que son los niños los que tienen hiperlaxitud ligamentosa vertebral C1-C2 y como consecuencia, son los que tienen mayor riesgo de sufrir esta patología en contexto de cuadros inflamatorios, infecciosos o procesos quirúrgicos a nivel de cabeza y cuello. Normalmente, en niños pequeños, los abscesos retrofaríngeos son infecciones polimicrobianas, aislando con mayor frecuencia Streptococcus(grupo A y B) yStaphylococcus aureus. El diagnóstico suele ser clínico, pero es necesaria la confirmación con una prueba de imagen, siendo el TC el “gold estándar” ya que permite delimitar adecuadamente la extensión de la infección y poder plantear así el tratamiento más idóneo en cada caso. El manejo continúa siendo controvertido, ya que en los últimos años se han publicado numerosos trabajos que apuestan por un manejo conservador de esta patología, reservando la cirugía para aquellos casos en los que existan complicaciones, como fue el descrito. Las situaciones en las que estaría indicada la intervención quirúrgica serían aquellas en las que existe compromiso de la vía aérea, trombosis o tromboflebitis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria carótida y mediastinitis. Otras indicaciones quirúrgicas se consideran la existencia de un área hipodensa grande (> 3 cm2) en el TC, compatible con un absceso maduro, así como la falta de respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso. Por tanto, es importante sospechar dicha entidad clínica para poder hacer un diagnóstico precoz y reducir en la medida de lo posible la morbimortalidad asociada a las complicaciones que pueden aparecer en el caso de los abscesos retrofaringeos. Fuente: Medcenter