Caso Clínico: Paciente con Traumatismo Abdominal

Masculino de 17 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos es atropellado por vehículo y lo trasladan al hospital consciente en tabla espinal con control cervical e inmovilización de miembros inferiores. A la llegada el paciente está consciente pero afectado por intenso dolor a nivel de ambos miembros, inferiores, con las siguientes constantes vitales: GCS 15, TA 90/60 mmHg, FC 110, FR 20, Temperatura 35,5ºC. Se le realiza un TAC con contraste IV de cuerpo entero, encontrando 2 mínimas laceraciones en segmentos V y VIII, discreto hematoma subcapsular hepático y mínima cantidad de líquido libre en pelvis. En  la radiografía PA de tórax no se observan lesiones, y las radiografías de miembros inferiores se ven fracturas complejas de ambos fémures y meseta tibial izquierda. EVALUACION PRIMARIA: A: Vía aérea no comprometida. El paciente habla adecuadamente con el equipo médico. B: Ausencia de compromiso ventilatorio. Auscultación pulmonar con buen murmullo vesicular en ambos hemitórax. Descartando  neumo o hemotórax que requieran de drenaje pleural. C: Dadas las constantes vitales, la edad del paciente, y tras haber transfundido 2.000 cc de cristaloides, es catalogado como inestable hemodinámicamente no respondedora a resucitación con fluidos. Ausencia de focos de sangrado externos. El abdomen está distendido y es doloroso, con discretos signos de irritación peritoneal que pudieran sugerir foco de sangrado abdominal. Pelvis estable. Fracturas de ambos miembros inferiores, con deformidad evidente, con inmovilización y tracción distal en ambos tobillos. D: Ausencia de focalidad o déficit neurológico. E: Exposición corporal con equimosis en tronco sin más hallazgos. Se coloca manta térmica al paciente. Se coloca sonda vesical, con diuresis cortas. No se coloca sonda nasogástrica a la espera de posible intervención quirúrgica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: A destacar: Hemoglobina 10 gr/dL. Tiempos de coagulación dentro de la normalidad. En abdomen se observan dos pequeñas laceraciones en cara anterolateral del lóbulo hepático derecho y un discreto hematoma subcapsular en lóbulo derecho, sin evidencia de ruptura de la cápsula. Muy discreta cantidad de líquido libre denso (¿hemoperitoneo?) en pelvis menor. Fractura conminuta de ambos fémures. Fractura con afectación intraarticular de la meseta tibial izquierda. DIAGNOSTICO CLÍNICO: Traumatismo de alta energía por accidente de tráfico. Paciente inestable hemodinámicamente con sospecha de hemoperitoneo. Hipotermia y sospecha de coagulopatía secundaria a politrauma e hipotermia. Fracturas múltiples de huesos largos en ambos miembros inferiores. CONDUCTA: Dado que nos encontramos ante un paciente inestable hemodinámicamente (compromiso de la C en la revisión primaria) con sospecha de hemoperitoneo ante la exploración física y el TAC de cuerpo entero realizado, y en situación de más que probable coagulopatía, se decide la realización de intervención quirúrgica de emergencia. PRIMERA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Laparotomía de emergencia, packing hepático y cierre temporal abdominal para second look: Hallazgos: hemoperitoneo de los 4 cuadrantes. 3 laceraciones hepáticas en los segmentos V y VIII con sangrado activo. Avulsión del meso de un asa de yeyuno, de un asa de íleon y del mesocolon transverso, sin compromiso vascular intestinal asociado en el momento de la intervención. Gestos quirúrgicos: evacuación del hemoperitoneo para la realización de la exploración abdominal. Dados los daños, el tiempo de evolución del politrauma, la sospecha de inicio de coagulopatía y la severidad de las lesiones, se opta por realizar una cirugía de control de daños. Se realiza packing hepático con empleo de 8 compresas con cese del sangrado. Cierre de los ojales mesentéricos de las avulsiones intestinales con suturas continuas de Vycril 2-0. Se deja el abdomen abierto (laparostomía), que se cierra de forma temporal, para un second look a las 36-48 horas, con empleo de un vacoom pack. Para ello se confecciona una membrana amplia con empleo de 4 compresas abiertas que se recubren por ambos lados con un apósito plástico adhesivo tipo Sterildrape y que se fenestra en su superficie superior. Con esta membrana se cubre todo el paquete intestinal, quedando cubierta la laparostomía, insertándola ampliamente por debajo de la pared muscular a ambos lados alcanzando las gotieras parietocólicas. Se colocan 2 drenajes aspirativos sobre dicha membrana y se cubre por encima en piel con otro Sterildrape para dejar aislado y al vacío el abdomen. Mientras tanto, los traumatólogos de guardia realizan una tracción transesquelética de ambas piernas con fijadores externos.Tiempo de la intervención 35 minutos. REANIMACIÓN INTENSIVA EN UCI El paciente pasa a la UCI para resucitación agresiva, con restablecimiento de la temperatura corporal, transfusión de hemoderivados según protocolo de transfusión masiva y reversión de la coagulopatía. Tras buena respuesta del paciente, que mantiene constantes vitales y una vez corregidas las alteraciones hidroelectrolíticas y de coagulación, se realiza un second look a las 48 horas de la intervención anterior. SEGUNDA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Retirada del vacoom pack y del packing hepático. Hallazgos: laceraciones hepáticas correctamente hemostasiadas. No compromiso isquémico de los segmentos de intestino avulsionados. Gestos quirúrgicos: se aplica agente hemostático (Tachoseal) sobre la superficie hepática cubriendo las laceraciones a modo profiláctico. Se dejan 2 drenajes aspirativos, uno recogiendo el espacio subhepático y el otro el fondo de saco de Douglas. Cierre de la laparotomía media con sutura continua de Maxon loop 1. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA: El paciente pasa al tercer día postoperatorio a la planta de hospitalización, donde evoluciona favorablemente desde punto de vista abdominal, con buena cicatrización de la herida, con tránsito intestinal restablecido y con retirada sin incidencias de los drenajes. Durante su estancia, es sometido a 3 cirugías por parte de Traumatología para reconstrucción de las lesiones de los miembros inferiores. Actualmente está en consultas externas de Rehabilitación realizando recuperación de la marcha de forma satisfactoria. DISCUSIÓN: El politrauma suele estar en relación principalmente con los accidentes de tráfico. Les sigue los accidentes laborales, y muy por debajo las agresiones con violencia, estas sí mucho más prevalentes especialmente en Estados Unidos y Sudamérica, donde hay grandes centro especializados en el politrauma. La atención inicial al paciente politraumatizado es especialmente importante, con el correcto manejo de la atención prehospitalaria y una vez en el servicio de Urgencias con una adecuada revisión primaria. Especialmente importante es la realización sin demora de las pruebas complementarias salvadoras de vidas, que son la radiografía PA de tórax, AP de pelvis y ecografía FAST (esta última en pacientes inestables), ya que nos permiten detectar y tratar precozmente las lesiones que pueden poner en peligro la vida de forma más inmediata: neumotórax a tensión y hemotórax, taponamiento cardíaco, fractura abierta de pelvis con sangrado masivo, hemoperitoneo. Ante un paciente inestable hemodinámicamente y con datos que sugieran hemoperitoneo está contraindicada una simple actitud espectante. Hay que realizar una ecografía FAST, nunca un TAC, para detectar dicho hemoperitoneo, sin importar cuál sea el origen, ya que ello indica que debe realizarse una laparotomía de emergencia para control del sangrado y evitar la instauración de una coagulopatía de origen mixto de muy difícil manejo una vez presente (politrauma + consumo + politransfusión). En el paciente gravemente lesionado, en el cual cirugías reconstructivas de larga duración puedan desencadenar la instauración de dicha coagulopatía, la prioridad es la detención de la hemorragia, dejando la reconstrucción para un segundo tiempo, una vez que el paciente esté recuperado desde un punto de vista fisiológico. Es lo que conocemos como la cirugía de control de daños. Fuente: Medcenter