Colitis microscópicas

¿Qué son?

 Las colitis microscópicas son aquellas afecciones AUTOINMUNES del colon de manera generalizada que provocan diarrea secretora crónica, o episódica y que a pesar de realizar colonoscopias, no se ve alteración alguna en la superficie del colon. Para poder hacer el diagnóstico hay que TOMAR MUESTRA DEL MISMO y ANALIZARLO. Es decir, no se ven ni úlceras, ni cicatrices, ni restos de intentos de cicatrización aunque se hagan muchas colonoscopias, aunque se hagan estas pruebas endoscópicas en periodos cuando el paciente se halle con diarreas muy activas.

Qué tipos hay: son dos tipos los que hay a día de hoy diagnósticados, no estando muy claro si una es por evolución de la otra o van por separado y que a veces la una toma rasgos de la otra.

   Colitis linfocítica:

De mayor prevalencia en mujeres (en algunas series se establecen proporciones de 9 mujeres por cada varón), caracterizada por un infiltrado inflamatorio en la lámina propia con la existencia de depósitos subepiteliales de colágeno de 7-100 µ de grosor (3).

   Colitis colágena:

De igual prevalencia en mujeres que en hombres (8), cuyos hallazgos histológicos característicos son la presencia de infiltrado inflamatorio a base de células mononucleares con ausencia de neutrófilos en la lámina propia , unido a la existencia de un elevado número de linfocitos intraepiteliales (≥ 20% de las células epiteliales)

 Hay grupos de investigación, como antes describía que sospechan que la colágena es por evolución de la linfocítica, y otros que refieren que son independientes.

SI SE LLAMA COLITIS, ¿SÓLO AFECTA AL COLON? : En ambos tipos de colitis puede producirse también una afectación de ileon además de colon y recto (10), que se traduciría en una alteración de la absorción de la vitamina B₁₂ y de la prueba de la D-xilosa, sin otras manifestaciones clínicas de malabsorción.

¿CÓMO PUEDE SOSPECHAR MI MÉDICO INTERNISTA Y/O DIGESTIVISTA ESTE TIPO DE COLITIS EN CONSULTA?

La colitis microscópica (en sus dos formas) es un diagnóstico a tener en cuenta en todo paciente de mediana edad con diarrea secretora de curso crónico, siempre que se hayan descartado previamente otras causas como: diarreas infecciosas, diarrea facticia, VIPOMA, cólera, síndrome carcinoide e hipertiroidismo .

 En cuanto a la etiología, los distintos autores han querido implicar, factores autoinmunitarios , toxinas bacterianas (como la toxina del Cl difficile) y el consumo de algunos fármacos, tales como lansoprazol, simvastatina, ticlopidina, flutamida y los antinflamatorios no esteroideos . Referidos a éstos últimos se ha encontrado alguna evidencia de asociación entre su consumo y la incidencia de colitis colágena ; si bien es cierto que otros trabajos más recientes parecen descartar esta asociación.

 Por otra parte en los últimos años se ha sugerido una relación etiológica entre la colitis microscópica y la enfermedad celíaca, debido a la concurrencia descrita de esta última patología sobre todo con la colitis linfocítica.

 Algunos autores relacionan también a la colitis microscópica con la enfermedad inflamatoria intestinal por diversas lesiones histológicas propias de la primera que pueden aparecer tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn, sugiriendo incluso que los cambios histopatológicos característicos de la colitis microscópica pueden preceder al desarrollo tanto clínico como anatomopatológico de la enfermedad inflamatoria intestinal; particularmente de la enfermedad de Crohn.

Referente al diagnóstico: puede existir aumento de los parámetros de fase aguda (PCR y VSG), así como leucocitos en las heces en casi la mitad de los casos; lo cual confirma la base inflamatoria de la enfermedad. Pero el diagnóstico de certeza nos lo dan los hallazgos microscópicos obtenidos mediante biopsia múltiple (al menos 6) incluyendo, recto e ileon si es posible, de una mucosa de colon con aspecto macroscópico normal. Puede entenderse por tanto, la importancia de la colonoscopia con toma de biopsias múltiple, para el diagnóstico de dicha enfermedad .

¿Cómo se trata?¿ Cuál es su respuesta?:  no existe un estándar consensuado

• Hay casos en los que puede haber una remisión tras la suspensión de tratamientos previos con AINE ; incluso se han descrito remisiones espontáneas hasta en un tercio de los casos.
• El tratamiento sintomático con loperamida, opiáceos y difenoxilato, produce resultados variables en el control de la diarrea, según los distintos autores.
• También se han comunicado remisiones clínicas con colestiramina, reivindicando así un hipotético papel de los ácidos biliares, cuya malabsorción podría estar implicada en la patogenia de la enfermedad.
• Una buena opción terapéutica son los corticoides, sobre todo la budesonida por vía oral con la cual, en un estudio reciente, (con dosis de 9 mg al día durante 6 semanas), se consiguió una rápida remisión tanto clínica como histológica en pacientes con colitis colágena, minimizando los efectos secundarios achacados a otros corticoides.
• Los aminosalicilatos como la sulfasalazina, (a dosis de 2-3 g al día) olsalazina y sobre todo la mesalazina (a dosis de 1,2-4 g al día) se han usado también con gran éxito; lo cual viene a reforzar la referida similitud de esta entidad clínica con la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Otras opciones terapéuticas, han demostrado su efectividad en series cortas, refractarias al tratamiento con aminosalicilatos y corticoides; entre ellas se incluyen: metronidazol y en casos de diarrea severa, methotrexate, azathioprina, 6-mercaptopurina y octeótrido subcutáneo.
• Solamente en casos de colitis microscópica refractaria al tratamiento médico y con gravedad manifiesta, es necesario emplear la cirugía y concretamente la ileostomía temporal; intervención que en la mayoría de casos no es definitiva, dado que suele producirse una recaída al restablecer la continuidad del tubo digestivo.
• En cuanto a la respuesta al tratamiento, se ha sugerido que la duración del periodo sintomático previo al inicio del tratamiento, puede influir en la respuesta a este, siendo en general pobre cuando dicho periodo supera los tres meses.
  • Últimos estudios: Recientemente ha habido estudios que han publicado un trabajo en el que partiendo de un grupo de pacientes con colitis colágena, se concluye que el grado de inflamación existente a nivel de la lámina propia es un factor predictor de la respuesta al tratamiento, sirviéndonos este dato de guía para elegir el fármaco adecuado. De esta forma parece que los pacientes que tienen un grado de inflamación importante de la lámina propia, precisarán al menos, corticoides para obtener remisión, mientras que aquellos que muestran poca o mínima inflamación responderán a antidiarreicos habituales, a la 5-ASA o incluso, remitirán de manera espontánea. En este trabajo se concluyó también que los pacientes con remisión espontánea o que responden a antidiarreicos, tienen significativamente una mayor edad y que aquellos que consumen AINE, suelen precisar corticoides para el control de los síntomas, por desarrollar formas más severas de enfermedad.

Etapas del tratamiento:

Como pauta terapéutica se aconseja comenzar por el tratamiento sintomático; si fracasa emplear aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalazina) y sólo cuando estos fracasan usar los corticoides sistémicos , principalmente budesonida vía oral.

La respuesta al tratamiento varía desde la remisión completa clínica e histológica hasta la mejoría sintomática con persistencia de las alteraciones histológicas. Un curso clínico con una evolución crónica intermitente puede obligar a ciclos repetidos de tratamiento.

Para finalizar diremos que hay autores que no están de acuerdo con considerar colitis colágena y colitis linfocítica como dos formas de una misma enfermedad, considerando a aquellas como dos entidades totalmente independientes. De cualquier forma, habiendo revisado la literatura de manera exhaustiva, todo parece indicar que no existen diferencias significativas en cuanto al diagnóstico tratamiento y curso evolutivo de estas dos entidades clínicas, independientes o no.