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Combinación de Terapia Cognitivo Conductual y medicación

Por Davidsaparicio @Psyciencia
Imagen: Huffpost

En nuestro medio, es frecuente que los pacientes reciban un tratamiento psicológico en conjunto a otro farmacológico.(1, 2, 3, 4, 5) No necesariamente esto redunda en un “tratamiento combinado” en el cual existe acuerdo en objetivos, plazos de cada uno de los componentes y concepción general del problema abordado. Y en aquellos casos en que dicha práctica tiene lugar, ¿cuál es la evidencia existente acerca de la combinación de dichos tratamientos? ¿Cuáles son los criterios clínicos que permiten orientar su implementación? ¿Es correcto asumir que la combinación de tratamientos será superior a la monoterapia?

Para responder estas preguntas, se han realizado diferentes estudios con varios objetivos6. Primero, han intentado aumentar la magnitud de respuesta, es decir, lograr un beneficio mayor en la reducción sintomática o en el mejoramiento de su funcionamiento diario. Segundo, se ha buscado aumentar la probabilidad de respuesta, lograr que el beneficio buscado abarque a la mayor cantidad posible de pacientes. Tercero, la combinación de tratamientos buscó incrementar la amplitud de respuesta: dado que la medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra efectos más amplios o más duraderos. Cuarto, se intenta alcanzar la aceptación de cada componente del tratamiento combinado: la medicación puede conducir a que los pacientes sean más tratables psicoterapéuticamente y, a su vez, la psicoterapia puede incrementar la adherencia a los tratamientos farmacológicos.

Modos de combinar Terapia Cognitivo Conductual y Psicofarmacología

La primera forma de combinación que se estudió fue la denominada “combinación simultánea”: administración de medicación y psicoterapia desde el inicio del tratamiento.7 Al extenderse los tratamientos en plazos y completing dad, se comenzaron a estudiar otras formas: la combinación secuencial durante la fase de continuación y la combinación alternada en la fase de mantenimiento.8 Tanto investigadores de la terapia interpersonal (TIP)9 como de la TCC10 comenzaron a indagar nuevos formatos de combinación entre psicoterapia y farmacoterapia. La combinación secuencial se estudió para aquellos pacientes que no mostraban los resultados esperados con un primer tratamiento, es decir, frente a la no respuesta o la respuesta parcial. La combinación alternada tuvo el objetivo de prevenir las recaídas y las recurrencias. Complejos y costosos diseños metodológicos se llevaron a cabo con el fin de evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de las diferentes opciones de combinación.7

Conforme se fue contando con mayor evidencia, Fava y Tomba11 proponen la planificación de tratamientos “teóricamente guiada” a los fines de evaluar la implementación de cada uno de los pasos de una combinación planificada de tratamientos en el corto, mediano y largo plazo, en estudios como el STAR*D12.

Si bien en el abordaje de los trastornos psicóticos, bipolares y depresivos se ha obtenido una gran evidencia a favor de la combinación de tratamientos(13, 14, 15), no ha ocurrido lo mismo en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.(16,17, 18, 19, 20, 21, 22) Incluso se ha observado que un tratamiento interfiere con el otro reduciendo las tasas de remisión o de respuesta.23

Dado este importante problema clínico y la necesidad de mejorar los tratamientos existentes para los trastornos de ansiedad, se diseñaron nuevas estrategias de combinación de medicación y TCC. Las mismas se proponen aumentar los efectos de las técnicas de exposición que integran la TCC de los trastornos de ansiedad o basarse en elementos predoctores de respuesta.24 Así, se están estudiando D-cicloserina, cortisol, propranolol, oxitocina, yohimbina y suplementos nutricionales en combinación con TCC.25 Por el momento los resultados son alentadores aunque se encuentran en fase experimental.

Aspectos relacionales de los tratamientos combinados

La mayoría de los psicólogos y psiquiatras de la Ciudad de Buenos Aires incluidos, consideraron a los factores interpersonales como principales responsables del éxito terapéutico en los TC.1 Sin embargo, la mayoría de los estudios apuntan al análisis de la interacción entre la medicación y la psicoterapia.3

El trabajo en equipo y la relación entre los profesionales es un elemento esencial del tratamiento combinado. (26, 13) La comunicación fluida es un elemento esencial para lograr alcanzar tratamientos de buena calidad27: la comprensión del propio rol y la valoración de otras disciplinas, la comunicación entre los miembros del equipo son competencias elementales para el trabajo en colaboración.28 El respeto como aspectos fundamentales y la visión global de la asistencia del paciente, los modelos explicativos, la capacitación, la experiencia, la frecuencia de las entrevistas, la cobertura entre ambos profesionales durante las ausencias de uno u otro, la frecuencia de comunicación y el acuerdo sobre cómo manejar una situación de emergencia, todos ellos son elementos a considerar para el adecuado tratamiento en colaboración.(29, 13, 30, 31)

La necesidad de una guía clínica para combinar tratamientos en salud mental

Hace más de 10 años, nuestro equipo estudia diversos aspectos de la combinación de TCC y psicofarmacología.(32, 1) El objetivo principal es brindar a los clínicos una revisión actualizada de la evidencia disponible acerca del tratamiento combinado de TCC y farmacoterapia de los trastornos mentales más frecuentes así como una guía sobre los criterios consensuados para su implementación.

A modo de conclusión, puede afirmarse que el abordaje de los trastornos afectivos y los trastornos psicóticos constituye el campo sobre el cual más se ha investigado la combinación de TCC y psicofarmacología. La TCC de los trastornos de ansiedad ha logrado importantes resultados, particularmente en los trastornos por pánico, agorafobia, trastornos de ansiedad social, trastorno por estrés postraumáticos. Sin embargo, una proporción importante de pacientes no alcanzan la remisión, otro tanto permanece con síntomas residuales o subsindrómicos que impactan en su calidad de vida y finalmente algunos presentan recaídas o presentan dificultades para discontinuar el uso de ansiolíticos. La combinación de TCC y tratamiento psicofarmacológico parecía destinada a resolver al menos en parte estos problemas pero no ha demostrado grandes ventajas. Afortunadamente, existen nuevas estrategias de combinación prometedoras.

Cristian Garay es el autor y compilador del libro: Terapia Cognitivo Conductual y Psicofarmacología. Una guía para combinar tratamientos en salud mental, publicado por Editorial Akadia. Esta obra nos ofrece una perspectiva conciliadora entre la mirada académica y la mirada clínica de los trastornos mentales.

Bibliografía

  1. Garay, C. J., Rosales, M. G., Fabrissin, J. H., Martini, S. A., D’Alessandro, F. M., Korman, G. P., y Etchevers, M. J. (2013). Aplicación de la combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia por psicólogos y psiquiatras de Buenos Aires. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 59(3): 167-179. ↩ ↩ ↩
  2. Keegan, E. (2007). Medicación y psicoterapia. En E. Keegan (Ed.), Escritos de Psicoterapia Cognitiva (pp. 41-42). Buenos Aires: Eudeba. ↩
  3. Lipovetzky, G. y Agrest, M. (2008). Características del trabajo compartido entre psiquiatras y psicoterapeutas en el área metropolitana de la ciudad de Buenos Aires. Vertex, 19(79), 85-94. ↩ ↩
  4. Riba, M. B. y Balon, R. (1999). Psychopharmacology and psychotherapy: A collaborative approach. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. ↩
  5. Sammons, M. T. y Schmidt, N. B. (2001). Combined treatment for mental disorders. Washington, DC: American Psychological Association. ↩
  6. Hollon, S. D., Jarrett, R. B., Nierenberg, A. A., Thase, M. E., Trivedi, M. y Rush, A. J. (2005). Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: Which monotherapy or combined treatment? Journal of Clinical Psychiatry, 66(4), 455–468. ↩
  7. Segal, Z., Vincent, P. y Levitt, A. (2002). Efficacy of combined, sequential and crossover psychotherapy and pharmacotherapy in improving outcomes in depression. Journal of Psychiatry Neuroscience, 27(4), 281-290. ↩ ↩
  8. Forand, N. R., DeRubeis, R. J. y Amsterdam, J. D. (2013). Combining medication and psychotherapy in the treatment of major mental disorders. En M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed., pp. 735-774). Hoboken, NJ: Wiley. ↩
  9. Frank, E. (1991). Interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment for patients with recurrent depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 28(2), 259-266. ↩
  10. Jarrett, R. B., Kraft, D., Doyle, J., Foster, B. M., Eaves, G. G. y Silver, P. C. (2001). Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase: a randomized clinical trial. Archives of General Psychiatry, 58(4), 381-388. ↩
  11. Fava, G. A. y Tomba, E. (2010). New modalities of assessment and treatment planning in depression: The sequential approach. CNS Drugs, 24(6), 453–465. ↩
  12. Trivedi, M. H., Rush, A. J., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Warden, D., Ritz, L., … y STARD Study Team. (2006). Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STARD: implications for clinical practice. American journal of psychiatry, 163(1), 28. ↩
  13. Sudak, D. M. y Prado, D. (2016). Esquizofrenia. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 43-54). Buenos Aires: Akadia. ↩ ↩ ↩
  14. Martini, S. y Alba, P. (2016a). Trastorno bipolar. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 83-110). Buenos Aires: Akadia. ↩
  15. Garay, C. J. y Fabrissin, J. H. (2016). Trastornos depresivos. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 55-82). Buenos Aires: Akadia. ↩
  16. Bogiaizian, D., Liceaga, R. y López Salazar, P. (2014). Tratamientos combinados. Panorama de su uso entre profesionales argentinos de la salud mental interesados por los trastornos de ansiedad. Anxia, 20, 47-53. ↩
  17. Colombo, M. C., Donatti, S. y Alva, O. (2016). Trastorno por estrés postraumático. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 183-206). Buenos Aires: Akadia. ↩
  18. Colombo, M. C., Rodante, D. y Garay, C. J. (2016). Trastorno obsesivo compulsivo. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 207-236). Buenos Aires: Akadia. ↩
  19. D’Alessandro, F., Koutsovitis, F., Ortega, I. y Grendas, L. (2016). Trastorno de ansiedad social. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia. Una guía para combinar tratamientos en salud mental (pp. 131-150). Buenos Aires: Akadia. ↩
  20. Martini, S. y Alba, P. (2016b). Trastorno de pánico y agorafobia. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 111-130). Buenos Aires: Akadia. ↩
  21. Otto, M. W., Smits, J. A. y Reese, H. E. (2005). Combined psychotherapy and pharmacotherapy for mood and anxiety disorders in adults: Review and analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 12(1), 72-86. ↩
  22. Rosales, M. G. y Rebok, F. (2016). Trastorno de ansiedad generalizada. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 151-182). Buenos Aires: Akadia. ↩
  23. Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Korte, K. J. y Smits, J. A. J. (2009). Is it beneficial to add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when treating anxiety disorders? A meta-analytic review. International Journal of Cognitive Therapy, 2(2), 160–175. ↩
  24. Hofmann, S. (2012). An introduction to modern CBT: psychological solutions to mental health problems. Chichester: Wiley-Blackwell. ↩
  25. Hofmann, S. G., Smits, J. A., Asnaani, A., Gutner, C. A. y Otto, M. W. (2011). Cognitive enhancers for anxiety disorders. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 99(2), 275-284. ↩
  26. Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. y Putrino, N. (2016). Aspectos relacionales del tratamiento combinado. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 237-247). Buenos Aires: Akadia. ↩
  27. Mujumdar, S. y Santos, D. (2014). Teamwork and communication: an effective approach to patient safety. Word Hospital Health Service, 50(1), 19-22. ↩
  28. Suter, E., Arndt, J., Arthur, N., Parboosingh, J., Taylor, E. y Deutschlander, S. (2009). Role understanding and effective communication as core competencies for collaborative practice. Journal of Interprofessional Care, 23 (1), 41-51. ↩
  29. Gómez, B. y Salgueiro, C. (2007). Terapia Cognitiva y medicación: un dilema en la trinchera. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 16 (3), 205-218. ↩
  30. Donatti, S., Garay, C. J. y Etchevers M. (2015). La comunicación entre psicólogos clínicos y psiquiatras en el tratamiento combinado (psicoterapia y farmacoterapia) en salud mental. Anuario de Investigaciones, 22. ↩
  31. Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. y Putrino, N. (2016). Aspectos relacionales del tratamiento combinado. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (pp. 237-247). Buenos Aires: Akadia. ↩
  32. Fabrissin, J. H. y Garay, C. J. (2003). Tratamientos de la depresión con apoyo empírico y su posible combinación. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 12(1), 33-55. ↩