- Vida Saludable
El seguro de salud puede ser una adición costosa al presupuesto mensual de una persona, y desde hace unos años en obligatorio en muchos países tener al menos un nivel básico de cobertura de seguro.
Conocer la opción de cobertura más completa y rentable para su familia puede ser difícil pero importante. Evite quedar atrapado en momentos de necesidad médica. Antes de seguir leyendo sería interesante que sepas que es un seguro de salud.
Índice
- 1 Los costos
- 2 Cobertura
- 3 ¿Qué necesitará una aseguradora para confirmar la cobertura?
- 4 Exclusiones
- 5 Elegir una política
Los costos
Conozca su cobertura antes de aceptar una pólizaHay varias maneras en que una aseguradora recolecta dinero:
Prima: para cualquier asegurador, usted o su empleador pagarán una prima mensual.
Deducible o exceso: se refiere a un monto hasta el cual el asegurador no pagará. Por ejemplo, en una póliza con un deducible de $ 2,000, financiará los primeros $ 2,000 de costos de tratamiento. Los beneficios de su póliza se activan después de los primeros $ 2,000 de costos. Un deducible puede aplicarse a un individuo o una familia entera.
Copago: el asegurado paga una cantidad fija por cada instancia de un tipo de tratamiento de cobertura. Una visita a un médico de atención primaria, por ejemplo, puede tener un copago de $ 20. Un asegurado tendría que pagar el copago en la clínica. Alternativamente, la clínica deduce el copago de la finalización de cualquier reclamación hecha por la visita.
Coseguro: es similar a un copago pero funciona como un porcentaje de los costos en lugar de una cantidad fija. Como ejemplo, una persona puede tener un 20% de coseguro en las citas de terapia física. La compañía de seguros, por lo tanto, pagaría el 80 por ciento de los costos de tratamiento.
Máximo de desembolso: en algunas pólizas, una vez que el asegurado haya pagado una cierta cantidad en gastos dentro de un solo año de membresía, es posible que ya no se aplique un determinado deducible o coseguro.
Los deducibles, los coaseguros y los copagos se pueden utilizar para garantizar que las personas con una póliza de seguro solo reciban tratamiento dentro de la red aprobada. Por ejemplo, a los asegurados se les puede cobrar un 20 por ciento de coseguro por tratamiento en una instalación dentro de la red, pero 50 por ciento por tratamiento en una instalación fuera de la red.
Dependiendo de su situación, también puede moderar el costo de la prima mensual al elegir un deducible más alto. Si actualmente tiene bajos ingresos, esta puede ser la mejor manera de ahorrar dinero en los costos de seguro regulares. Sin embargo, sí significa que, en casos de tratamiento de emergencia, tendrá más que pagar en el día.
Los costos adicionales pueden surgir cuando cumple o excede el límite anual para un beneficio. Algunos tratamientos pueden estar cubiertos en su totalidad o sin ningún límite sobre la cantidad de un tipo de tratamiento que recibe una persona en un año.
Sin embargo, una persona también puede tener un límite de por vida, lo que significa que una vez que el asegurado alcance esta cantidad, ya no podrá recibir fondos de esta política. Busque un límite de por vida de al menos $ 2 millones.
Leer ahora > Uso adecuado de su seguro de saludSegún una encuesta de eHealthInsurance de 2013, las primas mensuales promedio entre sus clientes eran de $ 279 por mes para una persona, con un deducible promedio de $ 2,257. Los planes familiares cuestan un promedio de $ 605 por mes con un deducible de $ 3,422.
Los costos de las primas de seguro de salud aumentaron un 113 por ciento entre 2001 y 2011. Entre 2010 y 2011, una encuesta de Kaiser mostró que la cantidad de personas con seguro de salud disminuyó en unos 20 millones.
Para hacer frente al rápido aumento de los costos de las primas, millones de personas optan por deducibles más grandes.
Cobertura
Puede ser difícil definir lo que está cubierto por diferentes políticas, ya que hay miles de productos de seguros variados disponibles.
Las pólizas de seguro de salud generalmente cubrirán:
- cuidados de emergencia
- tratamiento hospitalario
- tratamiento contra el cáncer
- consultas ambulatorias
- diagnóstico, como imágenes de rayos X
Las pólizas de nivel superior pueden cubrir:
- cuidado óptico y dental
- cuidado de maternidad
- tratamiento preventivo y chequeos.
- cuidado psicologico
- medicamentos recetados
- algunas terapias ambulatorias en curso
Muchas aseguradoras ofrecen paquetes con complementos. Esto podría ayudarles a modificar su política para adaptarse a sus necesidades cambiantes de atención médica.
Muchas pólizas ofrecen atención ambulatoria hasta cierto límite. Por ejemplo, una persona puede tener una cantidad específica de dinero disponible para recibir hasta un cierto número de sesiones de terapia física cada año.
Algunas compañías ofrecen pólizas especiales a su personal que cubren diferentes partes de la atención médica. Por ejemplo, algunas aerolíneas incluyen cobertura para gafas de sol en las políticas de sus pilotos, ya que son necesarias para proteger la vista de un piloto durante el vuelo.
La suscripción puede aplicarse a una política. Este es el proceso utilizado por una aseguradora para establecer una base para aceptar el riesgo en una póliza. Si una persona ya ha tenido una cierta condición, es probable que una aseguradora tenga que pagar para tratar esta condición más adelante. El asegurador debe evaluar si este es un riesgo que están dispuestos a asumir.
El proceso de suscripción puede identificar una condición particular de su historial médico para la cual la aseguradora no financiará el tratamiento. Si declara una condición médica y se considera que es probable que se produzca un brote o que ocurra nuevamente dentro de un período de tiempo determinado, es probable que la aseguradora agregue la condición a su suscripción y se niegue a financiar el tratamiento.
Esta suscripción puede durar toda la vida o por un período más corto, dependiendo de la condición y la política.
Con ciertos tratamientos, como cirugías que remodelan la nariz, las aseguradoras pueden solicitar más documentos para confirmar la necesidad médica de la reclamación y descartar cualquier condición preexistente no declarada. Estos pueden incluir informes médicos, cartas de consultores y exploraciones de imágenes.
La cobertura es normalmente solo para el tratamiento doméstico. El tratamiento en diferentes países generalmente solo está disponible en pólizas más caras. Normalmente, las personas tendrán que comprar un complemento de viaje o una póliza de seguro de viaje completamente separada para cubrir accidentes y lesiones en otros países.
Leer ahora > ¿Qué es el seguro de salud?Si su compañía de seguros ofrece una manera de aprobar o autorizar el tratamiento con anticipación, puede valer la pena asegurar esta tranquilidad. Una vez aprobada, la autorización previa significa que una compañía de seguros acuerda de antemano el pago del tratamiento.
En ocasiones, las compañías de seguros también pueden pagarle directamente a un hospital de la red en lugar de que el paciente deba pagar una gran cantidad de dinero y solicitar un reembolso.
La mayoría de las políticas proporcionarán una guía o documento de membresía que describe exactamente lo que cubre el acuerdo. Asegúrese de discutir en detalle los beneficios incluidos en su póliza con el equipo de servicio al cliente de su aseguradora o con su agente.
¿Qué necesitará una aseguradora para confirmar la cobertura?
Si está haciendo contacto antes del tratamiento o enviando una reclamación de reembolso después de haber finalizado, su asegurador necesitará varios datos sobre su tratamiento.
Estos pueden variar de una aseguradora a otra, pero normalmente incluyen:
- exactamente qué procedimientos, pruebas de diagnóstico o consultas se llevaron a cabo
- una factura detallada, por lo que el equipo de reclamaciones puede excluir los tratamientos no elegibles sin afectar los incluidos en la política
- el motivo del tratamiento o la naturaleza de la enfermedad o afección
- el nombre del médico y las instalaciones
- el país o estado de tratamiento
- la fecha del tratamiento o de cada cita si las reclamaciones son para un curso completo de tratamiento, como la psicoterapia
- para el tratamiento hospitalario, una carta del médico que confirme el motivo del ingreso es clínicamente necesaria y la duración de la estancia solicitada
No proporcionar esta información generalmente resultará en un reclamo retrasado o rechazado incorrectamente. Asegúrese de solicitar toda la información necesaria mientras se encuentre en el centro.
Exclusiones
Las compañías de seguros se negarán a financiar un tratamiento que no se ajuste a la política acordada.
Hay muchas razones por las que esto puede suceder. Las razones específicas dependen de los términos de la política de un individuo, pero las razones comunes para el rechazo de una reclamación incluyen:
- se recibió tratamiento para una condición preexistente suscrita o no revelada previamente
- el médico no era un tipo apropiado de médico para tratar la condición nombrada
- se recibió tratamiento estético o estético por razones no médicas
- el beneficio o los fondos permitidos para un tratamiento en particular se habían utilizado para el período de cobertura en el momento en que se recibió el tratamiento
- se recibió atención preventiva, como un chequeo completo, de una póliza que solo cubre el tratamiento activo o el tratamiento de enfermedades y afecciones
- una persona ha intentado comprar dispositivos o ayudas físicas, como suelas ortopédicas para problemas en los pies, en una póliza que no las cubre
- un individuo recibe tratamiento durante una pausa en la cobertura
- la reclamación fue por costos administrativos, como la impresión de informes médicos
- el asegurado reclamó por anticoncepción o planificación familiar, y estos generalmente no están cubiertos
Un asegurador no cubrirá el tratamiento si un individuo lo recibe por una condición que está bajo una moratoria. La moratoria se refiere a un período particular durante el cual una aseguradora no financiará el tratamiento para una condición. Sin embargo, después de la fecha de cierre del período de moratoria, el asegurador puede agregar la condición a la póliza.
Leer ahora > Seguro de salud para pacientes con cáncer EE.UU.Por ejemplo, algunas políticas pueden incluir una moratoria sobre el cuidado de la maternidad en los primeros 10 meses para evitar que las personas compren una póliza cuando esperan un hijo e inmediatamente hacen una reclamación enorme y luego la cancelan. Durante este tiempo, no se financiarán las visitas de maternidad o el parto hospitalario de un bebé. Sin embargo, después de 10 meses, la aseguradora pagará estos tratamientos.
En algunos casos, una reclamación solo se pagará parcialmente si el proveedor de tratamiento cobra más de lo razonable y habitual en esa área. Si un osteópata en un área determinada normalmente cobraría $ 100 por una consulta, y un paciente envía una factura por $ 180, el asegurador a menudo solo pagará hasta la tarifa razonable y habitual.
A menudo, esto puede evitarse permaneciendo dentro de la red de proveedores, donde se habrán acordado las tarifas fijas.
A menudo, una aseguradora pagará las partes de la reclamación que son elegibles para cubrir y excluir las partes que no se ajustan a la póliza. Esto se conoce como un déficit.
Elegir una política
Un corredor o intermediario de seguros puede ayudarlo a comprender mejor sus necesidades de cobertura y comprar una póliza que se ajuste a ellas.
Con todas estas opciones disponibles, puede parecer abrumador elegir una política adecuada para usted y su familia.
Cuando la cobertura está disponible a través de un empleador, puede ser una excelente manera de acceder a un conjunto de beneficios a menudo a un costo reducido. Sin embargo, no todos los empleadores ofrecen seguro de salud como beneficio adicional.
Hay algunos factores importantes a tener en cuenta al elegir una política. Éstos incluyen:
- ya sea para reunir a todos los miembros de la familia en un plan o tener a cada miembro en un plan separado
- su médico actual está en la red para una aseguradora en particular
- asegurarse de que las opciones que elija en la política sean las adecuadas para sus necesidades de salud
- el tamaño de su deducible y si prefiere pagar más como una prima regular o más cuando el tratamiento es necesario
- la cantidad de tiempo pasado fuera del país: si viaja durante muchos meses del año, puede beneficiarse de una póliza que cubre más que solo su país de residencia
Es posible que desee obtener una póliza de seguro a través de un corredor o intermediario. Si bien sus servicios pueden costar un poco más de su prima, pueden proporcionar un desglose más claro de las opciones disponibles y cómo impactarán a usted y a su familia y asegurarse de que obtenga el trato más justo.
Referencias:
- Datos de eHealth: primas un 47% más altas para planes de seguro de salud individuales con beneficios de salud integrales. (2013, 18 de marzo). Obtenido de https://news.ehealthinsurance.com/news/ehealth-data:-premiums-47-higher-for-individual-health-insurance-plans-with-comprehensive-health-benefits
- Cobertura de adultos jóvenes. (Dakota del Norte). Obtenido de https://www.hhs.gov/healthcare/about-the-aca/young-adult-coverage/index.html
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