l pasado 20 de julio Joanna Moncrieff y un equipo de investigadores publicaron una contundente investigación en la revista científica Molecular Psychiatry que cuestiona severamente la teoría de que la depresión es causada por bajos niveles de serotonina. La investigación ha llamado la atención de los medios tradicionales y de las personas que están en tratamiento con antidepresivos. Para evitar confusiones, la propia autora ha publicado un nuevo artículo en su blog que explica qué quieren decir los nuevos hallazgos y sus implicaciones. El artículo fue publicado en inglés, pero lo hemos traducido para que más personas puedan acceder a esta valiosa información.
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Por Joanna Moncrieff
Tabla de contenido
- La investigación sobre la serotonina
- Lo que se ha dicho a la gente sobre la serotonina y la depresión
- Qué hacen los antidepresivos
- Cómo afectan los antidepresivos a las personas
- ¿Qué causa la depresión?
- ¿Cómo debemos ayudar a las personas con depresión?
- Qué hacer si está tomando antidepresivos
Durante décadas se ha dicho a la gente que la depresión es causada por una deficiencia de serotonina. Esta fue la razón detrás de la introducción de los antidepresivos ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina) en la década de 1990, que se pensaba que funcionaban aumentando los bajos niveles de serotonina. Nuestra investigación no muestra evidencia de baja serotonina en la depresión, lo que sugiere que los antidepresivos no funcionan de la manera en que se creía.
Hay otras explicaciones sobre cómo los antidepresivos afectan a las personas y por qué pueden ser útiles, que no tienen que ver con revertir las anomalías cerebrales subyacentes y tienen diferentes implicaciones. Medicamentos como los antidepresivos cambian la química normal del cerebro y esto afecta al estado de ánimo y el comportamiento de las personas. Las emociones contundentes tanto negativas como positivas de SSRI, por ejemplo, y esto puede proporcionar alivio a las personas que están agudamente angustiadas o infelices. Los antidepresivos también actúan induciendo esperanza y optimismo (el efecto placebo). Sin embargo, a largo plazo, estos efectos pueden no ser tan útiles, y también hay efectos nocivos del uso a largo plazo, como la dependencia y la abstinencia. La gente necesita esta información para tomar decisiones debidamente informadas sobre si tomar o no antidepresivos. Si las personas deciden que les gustaría detenerlos, deben discutir esto con su médico y hacerlo lenta y gradualmente siguiendo las pautas recientes.
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La investigación sobre la serotonina
La semana pasada publicamos una revisión sistemática en una revista llamada Molecular Psychiatry que reunió la evidencia de todas las principales áreas de investigación sobre las conexiones entre la serotonina y la depresión (puedes encontrar el artículo aquí). Descubrimos que ninguna de estas áreas de investigación mostró evidencia convincente de que la depresión sea causada por un bajo nivel de serotonina. De hecho, había poca evidencia de alguna anomalía de la serotonina en personas con depresión.
El hecho de que esta investigación haya tenido una cobertura tan amplia muestra lo impactante que es este hallazgo para muchísimas personas. Un presentador de televisión dijo que “te “hará explotará la cabeza” Esto se debe a que el mensaje de que la depresión es causada por un desequilibrio químico, y más específicamente por la falta de serotonina, ha sido ampliamente publicitado durante muchos años.
Antes de ir más lejos, para aquellos que no me conocen, soy profesora en el University College de Londres y mi interés de larga data es entender la naturaleza y la acción de las drogas psiquiátricas. También trabajo en el Servicio Nacional de Salud como psiquiatra consultor y lo he hecho durante 30 años más o menos. Veo a personas con depresión y ocasionalmente prescribo medicamentos después de una cuidadosa consideración.
Lo que se ha dicho a la gente sobre la serotonina y la depresión
La idea de que la serotonina podría estar involucrada en la depresión se propuso por primera vez en la década de 1960 y se conoció como la teoría de la serotonina de la depresión. El mensaje público comenzó en la década de 1990, cuando la industria farmacéutica estaba comercializando su nueva gama de medicamentos antidepresivos, los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) como el Prozac. La serotonina es lo que se llama neurotransmisor, que es una sustancia química que ayuda a transmitir impulsos eléctricos en el sistema nervioso. Además del cerebro, está presente en el intestino y en las plaquetas sanguíneas (pequeños fragmentos de células implicados en la coagulación). Los antidepresivos ISRS aumentan la disponibilidad de serotonina en las sinapsis del cerebro (los huecos entre las células nerviosas adyacentes donde los impulsos se transfieren de un nervio a otro) a corto plazo al inhibir la acción de la proteína transportadora de serotonina que transporta la serotonina fuera de la sinapsis.
Así que se le dijo a la gente en los comerciales de televisión (en países como los Estados Unidos que tienen publicidad “directa al consumidor”), y en los sitios de Internet establecidos por compañías farmacéuticas que están disponibles en todo el mundo, que la depresión fue, o puede ser, causada por bajos niveles de serotonina, y que los antidepresivos podrían ayudar a normalizarlos.
Normalmente, no se proporcionaban otras explicaciones. También hubo una gran campaña de promoción dirigida a los médicos. A los médicos se les dio mercancía gratuita, como bolígrafos y tazas que mantenían el nombre del fármaco en sus mentes, y se les ofreció una lujosa hospitalidad, a veces incluyendo viajes gratuitos a conferencias en lugares atractivos y exóticos. Este nivel de soborno flagrante disminuyó en la década de 2000, pero el marketing había logrado establecer la idea de que la depresión es causada por un desequilibrio químico como un hecho en la mente de gran parte de la profesión médica y de la población en general.
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Sin embargo, la gente empezó a cuestionar la teoría de la serotonina a principios de la década de 2000. En 2005, dos académicos publicaron una investigación en la que compararon la información en los sitios web farmacéuticos con los pronunciamientos de ciertos investigadores, y encontraron una “desconexión” entre el marketing y las opiniones de los expertos (documento disponible aquí). En respuesta a la publicidad que rodea este artículo, varios psiquiatras destacados afirmaron que los psiquiatras nunca habían creído realmente en el “mito” del desequilibrio químico de todos modos. Sin embargo, cuando investigamos esto, descubrimos que la idea de que la serotonina es la causa o parte de las causas de la depresión fue ampliamente respaldada en la literatura científica en las décadas de 1990 y 2000 (artículo disponible aquí).
Sin embargo, lo más importante es que, incluso si los principales psiquiatras empezaban a dudar de que la evidencia de que la depresión estuviera relacionada con un bajo nivel de serotonina, nadie se lo dijo al público. Aunque la industria farmacéutica ha perdido interés en los antidepresivos, ya que ya no están en patente y, por lo tanto, son menos rentables, hasta el día de hoy los medios de comunicación y algunos en la profesión médica siguen diciendo a la gente que la depresión se debe a un desequilibrio químico. En los últimos meses, al menos dos médicos han dicho esto en programas de radio y televisión británicos en horario estelar (en un caso en la BBC hace solo unos días).
Así que, aunque algunos de los comentaristas que tradicionalmente defienden los antidepresivos podrían decir que esto no cambia nada (ver algunos de los comentarios del Science Media Centre), la idea de que, de hecho, no hay evidencia convincente que respalde la idea de que la depresión es causada por un bajo nivel de serotonina es una gran noticia para mucha gente. Después de esta introducción bastante larga, quiero ofrecer algunas ideas sobre lo que la gente debería hacer de este hallazgo y, en particular, lo que las personas que están tomando antidepresivos podrían hacer al respecto.
Qué hacen los antidepresivos
Muchas personas, incluidos muchos médicos e investigadores, asumen que la única forma en que los medicamentos pueden “funcionar” o afectar a las personas con problemas de salud mental es corrigiendo una anomalía subyacente, ya sea que esa anomalía sea un desequilibrio químico o algo más complejo. Pero hay otras explicaciones sobre cómo las drogas afectan a las personas.
En primer lugar, es importante recordar que la mayor parte del efecto de un antidepresivo se debe a una combinación del curso natural de nuestro estado de ánimo y los efectos del placebo (una píldora que no contiene ningún ingrediente activo). Los ensayos controlados aleatorios que comparan los antidepresivos y el placebo son la base para el uso de antidepresivos. La evidencia de estos ensayos son analizados por los organismos reguladores como la FDA de los Estados Unidos (Administración de Alimentos y Medicamentos) y la MHRA (Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios) del Reino Unido cuándo licencian un medicamento. Es lo que instituciones como NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Asistencia Social) consideran cuando elabora sus directrices y recomendaciones sobre cómo tratar la depresión. Cuando se reúnen todos estos ensayos (como en este documento de metaanálisis), muestran que los antidepresivos son un poco mejores que un placebo (una píldora de azúcar inactiva), pero no mucho. A las personas que toman el placebo casi igual de bien. De hecho, no es seguro que haya mucha diferencia en absoluto, porque hay problemas metodológicos con estos estudios que pueden explicar esta pequeña diferencia entre los medicamentos y el placebo. Estos incluyen la posibilidad de que las personas que toman antidepresivos tengan un efecto placebo mejorado porque algunos de ellos identifican que obtuvieron el medicamento real debido a efectos secundarios u otros cambios sutiles, y esto induce optimismo, lo que ayuda con la recuperación. Lee más sobre estas preocupaciones con los ensayos antidepresivos en este documento y en este. Otros puntos importantes son que estos ensayos son llevados a cabo casi todos por compañías farmacéuticas, y la gran mayoría de ellos duran solo unas pocas semanas. Sin embargo, muchas personas terminan tomando antidepresivos durante meses y con frecuencia años, pero hay muy pocos estudios de uso a largo plazo.
Entonces, ¿qué más podría estar produciendo esta pequeña diferencia entre los antidepresivos y los placebos, suponiendo que no sea un artefacto de los métodos de ensayo? ¿Podrían los antidepresivos estar trabajando en alguna otra sustancia química o vía cerebral que produzca depresión? Teóricamente, podrían serlo, pero no hay acuerdo sobre lo que esto podría ser y no hay evidencia consistente que apoye teorías alternativas.
Cómo afectan los antidepresivos a las personas
Sabemos que los ISRS modifican la serotonina, por lo tanto, si no están corrigiendo una deficiencia subyacente, tenemos que concluir que en realidad están cambiando nuestra química cerebral normal. Los medicamentos que cambian la química cerebral afectan a nuestros estados mentales y emociones. El alcohol, por ejemplo, cambia la química de nuestro cerebro y afecta a nuestro estado de ánimo. Se dice que puede ayudarnos a “enterrar nuestras penas” temporalmente. Los antidepresivos no tienen los mismos efectos químicos o conductuales que el alcohol, pero se ha informado de que adormecen las emociones en un sentido general. Hacen que tanto las emociones negativas como las positivas sean menos intensas. Este efecto puede estar relacionado con su capacidad bien reconocida para producir disfunción sexual, incluida la reducción del deseo sexual.
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La propuesta de que los medicamentos como los antidepresivos funcionen cambiando la química cerebral normal y cambiando la actividad mental y las emociones normales es lo que he llamado el “modelo de acción de las drogas centrado en las drogas”. Lo llamo así para distinguirlo del “modelo de acción de los medicamentos centrado en la enfermedad”, que es la idea de que los medicamentos funcionan invirtiendo una hipotética anomalía subyacente, como la baja serotonina, que se supone que da lugar a síntomas. He estado escribiendo sobre estas formas alternativas de entender cómo las drogas podrían afectar a las personas con problemas de salud mental de todo tipo durante mucho tiempo. Mi primer artículo sobre el tema publicado en 2005 está aquí, y aquí hay un artículo al respecto publicado en el British Medical Journal en 2009. A la gente también le gustaría leer un artículo anterior que resume las ideas bastante brevemente y, si la gente está realmente interesada, he publicado varios libros, el primero de los cuales es The Myth of the Chemical Cure, y el más reciente A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs, edición revisada, 2020.
El modelo centrado en las drogas nos ayuda a entender que las drogas que afectan al cerebro cambian nuestro estado mental al cambiar la forma en que nuestro cerebro funciona normalmente. A corto plazo, algunos medicamentos pueden producir efectos que se experimentan como útiles para las personas que se encuentran en un estado de angustia aguda o ansiedad. Tomar un medicamento que adormece las emociones puede proporcionar alivio a corto plazo a alguien que está profundamente infeliz, temeroso o confundido, pero a largo plazo, tomar un medicamento que altera la química normal del cerebro puede tener efectos dañinos. De hecho, sabemos que los antidepresivos causan dependencia física. El cerebro se altera para tratar de contrarrestar los efectos de la droga, y luego, cuando las personas omiten una dosis o dejan de tomar la droga, experimentan efectos de abstinencia que son consecuencia de que los cambios cerebrales ya no se oponen a los medicamentos. Estos pueden ser graves y prolongados, especialmente si las personas han consumido las drogas durante mucho tiempo y, por supuesto, son bien conocidas en la sociedad en relación con el consumo de alcohol y otras drogas recreativas.
El uso a largo plazo de drogas que adormecen las emociones también puede tener consecuencias psicológicas dañinas porque puede impedir que las personas encuentren otras formas potencialmente más duraderas de manejar sus emociones. También puede impedir que las personas identifiquen y aborden los problemas que las deprimieron en primer lugar.
¿Qué causa la depresión?
Entonces, si la depresión no es causada por un bajo nivel de serotonina, ¿por qué se causa? Los presentadores de televisión y radio me han hecho esta pregunta en varias ocasiones en los últimos días. Muchos psiquiatras asumen que debe haber algunos procesos cerebrales que causen depresión que aún no hemos descubierto completamente. Este podría ser el caso, pero por el momento, se trata simplemente de especulación. Un artículo de 2019 revisó la investigación sobre todas las principales teorías biológicas de la depresión y concluyó que “hay una falta de evidencia de las principales teorías biológicas para el inicio y el mantenimiento de la depresión”.
Así que tal vez pensar en la depresión como una enfermedad cerebral sea la forma equivocada de pensar en ella. Tal vez necesitemos un tipo de marco diferente. Tal vez nuestra comprensión común de la depresión sea más útil que una médica. Aunque nuestro cerebro está involucrado en todo lo que pensamos y hacemos, por supuesto, nuestros estados de ánimo y emociones casi siempre son reacciones a los acontecimientos de nuestras vidas. Nos sentimos bien cuando las cosas van bien, y tristes, ansiosos, enfadados o frustrados cuando las cosas van mal. Nuestro gran cerebro humano es lo que nos da la capacidad de reflexionar sobre nuestras circunstancias y evaluar si nos gustan o no, y nos permite experimentar emociones, pero el cerebro no es la causa de estas emociones. Por el contrario, sabemos que los eventos adversos de la vida, como la pobreza, la deuda, el divorcio, el abuso infantil, la soledad, etc., predicen fuertemente si alguien se deprimirá o no. Esto no quiere decir que la depresión a veces no pueda ser muy grave y que los eventos que pueden haber causado difícil de identificar.
El informe de la Sociedad Británica de Psicología sobre la depresión publicado en 2020 argumenta que “la depresión se piensa mejor como una experiencia, o un conjunto de experiencias, en lugar de como una enfermedad. La experiencia que llamamos depresión es una forma de angustia. La profundidad de la angustia en sí, así como los eventos y circunstancias que contribuyen, pueden cambiar la vida e incluso poner en peligro la vida. Sin embargo, llamarla una enfermedad es solo una forma de pensar en ella, con ventajas y desventajas”.
Organismos internacionales como las Naciones Unidas y la OMS (Organización Mundial de la Salud) también han expresado su preocupación porque pensar en la depresión y la ansiedad como problemas médicos no es apropiado ni útil y está llevando a “una dependencia excesiva de las drogas psicotrópicas en detrimento de las intervenciones psicosociales” (OMS, 2021).
Por supuesto, los médicos no creen que la depresión solo tenga causas biológicas, incluso aquellos que te dicen que la depresión es causada por un desequilibrio químico. Siempre reconocen que las circunstancias personales y sociales y los acontecimientos de la vida también son importantes. Algunos se refieren a esta idea de que la depresión tiene causas mixtas como el modelo “biopsicosocial”. Pero el componente biológico es necesario e inevitablemente el componente más importante de esta mezcla. Si hay una causa o componente biológico en la causalidad de una afección, entonces esto es lo que hay que tratar. Si su estado de ánimo bajo es consecuencia de que su glándula tiroides no funciona correctamente, o de una enfermedad infecciosa como la fiebre glandular, tiene que tratar la enfermedad. Las cosas que suceden en tu vida solo son indirectamente relevantes. Por lo tanto, decirle a la gente que la depresión es causada por un desequilibrio químico implica lógicamente que otras causas no son tan importantes, lo que significa que en la práctica pueden ser minimizadas o ignoradas.
¿Cómo debemos ayudar a las personas con depresión?
Si entendemos la depresión como una reacción a las cosas que salen mal en la vida, entonces tratar la depresión significa ayudar a las personas a arreglar esas cosas. Obviamente, las circunstancias que deprimen a las personas son individuales, por lo que las soluciones también serán individuales. Algunas personas necesitarán apoyo para abordar los problemas familiares o de relación, otras necesitarán asesoramiento y apoyo con problemas de empleo; algunas pueden necesitar ayuda para resolver la deuda o los problemas financieros o de vivienda.
También hay algunas cosas generales que la gente puede hacer para mejorar su estado de ánimo. La guía de depresión de NICE enumera nueve tratamientos para la depresión “menos grave” y ocho tratamientos para la depresión “más grave” (el nuevo término para la depresión moderada y grave) que las personas pueden seguir como alternativa a tomar medicamentos que han demostrado ser útiles en ensayos aleatorios. Estos incluyen varias formas de psicoterapia, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia de resolución de problemas, así como el ejercicio y la atención plena o la meditación. A veces las personas no están muy seguras de por qué están deprimidas, y la terapia puede ayudarles a explorar qué es lo que podría necesitar cambiar para que se sientan mejor.
Algunas personas se deprimen mucho. Pueden perder el contacto con la realidad y pensar que todos están en contra de ellos (esto a veces se llama “depresión psicótica“) y algunos incluso tratan de quitarse la vida. Es tentador suponer que en estos casos la medicación es más eficaz, pero no se ha demostrado que sea así. La gravedad de la depresión no tiene ningún efecto o un pequeño efecto en la respuesta de las personas a los antidepresivos en ensayos controlados con placebo y un análisis encontró que los estudios que involucran a personas en el hospital que tienen las formas más graves de depresión no mostraron que los antidepresivos sean muy efectivos. Es importante mantener a las personas seguras en estas situaciones, y recordar que la gran mayoría de las personas se recuperan de la depresión con el tiempo, aunque puede llevar meses y durante algunos incluso unos pocos años.
Qué hacer si está tomando antidepresivos
A muchas personas que toman antidepresivos hoy en día su médico les ha dicho que tienen un desequilibrio químico y que el antidepresivo ayudará a corregirlo. Si eres tú, es posible que te sientas sorprendido y molesto por la noticia de que los vínculos sugeridos entre la depresión y la baja serotonina no se han demostrado. Puede que te preguntes qué le está haciendo el antidepresivo a tu cerebro si no está corrigiendo un desequilibrio subyacente.
Si estás reevaluando el uso de antidepresivos a la luz de esta nueva información, le animo a que se tome su tiempo para reflexionar sobre cómo podrían estar afectando exactamente los antidepresivos. ¿Qué “efectos secundarios” estás experimentando? ¿Experimentas entumecimiento emocional y, si es así, te resulta útil o te resulta desagradable? Será útil discutir esta nueva información con su familia y amigos, así como con su médico. También es posible que quieras leer mi artículo sobre lo que deberías pensar antes de empezar a tomar un medicamento para un problema de salud mental.
Es muy importante que no detengas tus antidepresivos de repente o demasiado rápido.
Sabemos que muchas personas sufren síntomas de abstinencia cuando intentan interrumpir su antidepresivo y estos pueden ser graves y prolongados para algunas personas, especialmente las personas que han usado antidepresivos durante mucho tiempo.
Si estás considerando suspender sus antidepresivos, debes hacer una lista de cuáles cree que son los efectos positivos y negativos de estar en ellos. Si consideras que los aspectos negativos superan a los positivos y quieres detenerlos, debes hacerlo de forma muy gradual con el apoyo de tu médico o un profesional de la salud experto. Hay orientación útil sobre cómo hacerlo en el sitio web del Royal College of Psychiatrists aquí.