Comparación del tratamiento farmacologico (tf) frente al no farmacologico (tnf) y combinado (tc) en demencia.

autor: Silvia Marín Prádenas (psicólogo, máster en neuropsicología, doctoranda)
De acuerdo a las diferentes investigaciones realizadas en demencia por la comunidad científica, principalmente en la Enfermedad de Alzheimer (EA) por su elevada prevalencia e incidencia,  han mostrado que el rendimiento cognitivo en personas que padecen esta terrible enfermedad decae continuamente, y  el intento por encontrar una cura, ha llevado a analizar las diferentes terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas llegando a la conclusión en la mayoría de los estudios que los fármacos  ayudan pero solo en las primera fases de la enfermedad como en el caso de EA.  Aunque se ha demostrado que las terapias en rehabilitación cognitiva conductual han logrado mejores resultados que los fármacos, aún  siguen siendo estos últimos la primera elección por parte de la comunidad médica - psiquiátrica dejando de lado el factor humano.  Aún cuesta ponerse en la piel del paciente y de sus cuidador/a, el sufrimiento que genera la propia enfermedad y esto sumado a los efectos secundarios que ejercen los fármacos, agravan aún más la situación. 
Por esta razón, se está poniendo cada vez más énfasis en la efectividad de las diferentes terapias y para ello  la medición del rendimiento cognitivo es  esencial en  todos los estudios analizados que aplican intervención  tanto en la forma independiente de Tratamiento Farmacológico (TF)  y Tratamiento no farmacológico (TNF) como en la terapia combinada (TC), cuyo finalidad es estudiar la mejora del sistema cognitivo.
Se puede decir que los instrumentos de medición neuropsicológicos  más utilizados son: el MiniExamen del Estado Mental (MMSE), la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Alzheimer (ADAS-cog), Foward and Backward Digit Span from Wechsler Memory Revised Scale (WMS-R), Trail Making Test (TMT), entre otros.
Tratamiento Farmacológico (TF):
Siguiendo esta línea, en el estudio de Requena (2003) se llevaron a cabo dos estudios con enfermos de Alzheimer,  en el estudio I los resultados del grupo que sólo recibió TF y del grupo que no recibió ningún tratamiento son parecidos, en ambos la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE es más baja, con un ligero aumento de la desviación.  Así como también  en las medidas pre y post del ADAS-cog se observó un aumento en la desviación,  lo cual indica un empeoramiento en el rendimiento cognitivo, siendo más acusado en el grupo que no recibe ningún tratamiento.  Por otro lado en  el estudio II se seleccionaron los sujetos en función del deterioro global que se presenta en la escala FAST. En los dos grupos que sólo recibieron TF, uno con un nivel en el FAST entre I y III y el otro con niveles entre IV y VII, los resultados de la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE decaen con un leve aumento en la desviación.  Así mismo las puntuaciones pre y post en el ADAS-cog se observa un aumento de la desviación. Estos datos señalan un leve empeoramiento en el rendimiento cognitivo en el grupo menos deteriorado y un declive apreciable en el grupo de enfermedad más avanzada  (Ver tabla 1 y 2)
Tabla 1
Estudio I   MMSE PRE   MMSE POST   ADAS-cog  PRE   ADAS-cog POST
Tratamiento farmacológico Media   21,17   17,80   29,77   36,67    DT   7,56   7,59   12,52   16,21
Grupo sin tratamiento   Media   28,55   25,50   13,20   17,80    DT   2,33     3,07   6,20   9,08
Tabla 2
Estudio II   MMSE PRE   MMSE POST   ADAS-cog  PRE   ADAS-cog POSTTF con FAST de I a III   Media  27,25   23,81     21,19   25,19    DT   3,22   3,31   7,91   10,46
TF con FAST de IV a VII   Media   14,21   10,93     39,57   49,14    DT   4,15   4,53   9,12   11,49
En otro estudio efectuado por  Requena et al. (2004) analizaron un  grupo de personas con EA que sólo recibió TF presentó déficit cognitivo en las puntuaciones obtenidas en la segunda evaluación, MMSE (t = 6,90, d.f. = 29, p < 0.001) y ADAS-cog (t = -5.59, d.f. = 29, p < 0,001). Ocurre lo mismo en el grupo que no recibió ningún tratamiento, el cual empeoró en todas las medidas cognitivas, MMSE (t = 6,30, d.f. = 17, p < 0.001) y ADAS-cog (t = -7.47, d.f. = 17, p < 0,001).
Por otro lado, en el  estudio de Molinuevo et al. (2011) se evaluaron los resultados cognitivos del tratamiento de DPZ en pacientes con la EA leve (MMSE ≥ 21) y moderada (MMSE < 21). Los resultados medidos a través del MMSE y el TAM se mantienen estables a lo largo de 6 meses. El efecto beneficioso del TF es mayor para el grupo con EA leve (p = 0,0401) que para el grupo con EA moderada, el cual significa que el TF es más beneficioso cuando se aplica al principio de la enfermedad que durante el curso de la misma.
Tratamiento no farmacológico (TNF):
En una revisión de Olazarán et al. (2010) se aprecia cómo el entrenamiento de las capacidades cognitivas específicas en grupos pequeños  originaron una recuperación específica de las capacidades cognitivas. Los estudios de Günther et al. (1991) y Zarit et al. (1982) demostraron mejora verbal y aprendizaje visual después de entrenar estrategias de memoria a un grupo de pacientes con EA. Quayhagen et al. (2000) evidenciaron efectos positivos sobre la cognición cuando el entrenamiento cognitivo en sesiones individuales se realizó en casa por el cuidador.  Spector et al. (2003) señalan que en las sesiones de grupo de estimulación cognitiva se produjeron mejoras significativas en las medidas de la atención, la memoria, la orientación, el lenguaje y la cognición general. La estimulación cognitiva acompañada con otros componentes, como la relajación, produjo beneficios en la cognición general.
Tratamiento combinado (TC):
También,  la intervención combinada de TF y TNF genera resultados beneficiosos en el rendimiento cognitivo de los pacientes con EA en fase leve, como se puede comprobar en las siguientes investigaciones:
En el estudio de Rozzini et al. (2007) se aprecia como los sujetos con Deterioro Cognitivo Leve (DCL) que no recibieron tratamiento  su estado cognitivo, funcional y conductual se mantuvo después de un año, mientras que el grupo tratado con entrenamiento neurocognitivo (TNP) y ACIs mejoró en dominios  como la memoria episódica (historia breve 7.5 ± 2.6 vs 11,0 ± 3,5; p < 0,01), el razonamiento abstracto (matrices coloreadas de Raven 24,2 ± 3,1 vs 26,6 ± 4,2; p < 0,02) y en los trastornos del comportamiento (NPI 18,7 ± 7,9 vs 10,7 ± 7,0; p < 0,016). De acuerdo a estos datos se deduce que  el TC  conduce a una recuperación en  el rendimiento cognitivo en pacientes con DCL.
En la tesis de Requena (2003) se llevaron a cabo dos estudios, los resultados del estudio I en el grupo que recibió TC (DPZ y estimulación cognitiva) y en el grupo que sólo recibió estimulación cognitiva son parecidos, en ambos grupos la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE sube, manteniéndose los datos agrupados en valores más altos. Así mismo, las puntuaciones pre y post en el ADAS-cog bajan, con un ligero descenso de la desviación, por lo que se agrupan en valores más bajos. Estos datos muestran un claro progreso en el rendimiento cognitivo, siendo más marcado en el grupo que recibió TC. (Ver Tabla 3).
Tabla 3
Estudio I   MMSE PRE   MMSE POST   ADAS-cog  PRE   ADAS-cog POST
Tratamiento combinado   Media   22,95   24,45   23,95   17,55    DT   5,01   5,42   10,34   9,53
Estimulación cognitiva   Media   19,44   21,89   32,50   28,56    DT   8,18   7,93   18,28   21,02
En el estudio II, los resultados de los dos grupos que recibieron TC, uno con un nivel en el FAST entre I y III y el otro con niveles entre IV y VII, muestran cómo la diferencia de medias pre y post-tratamiento en el MMSE sube. Del mismo modo, las medias pre y post del ADAS-cog bajan, agrupándose en valores más bajos. Estos datos muestran una mejora en el desempeño cognitivo en ambos grupos, siendo más notable en el grupo con menor deterioro. (Ver Tabla 4).
Tabla 4
Estudio II     MMSE PRE   MMSE POST   ADAS-cog  PRE   ADAS-cog POST
TC con FAST de I a III   Media   25,36   27,07   19,07   12,93    DT   3,73   3,69   6,23   3,08
TC con FAST de IV a VII   Media   17,33   18,33   35,33   28,33    DT   2,25   3,50   9,14   11,02
En el estudio realizado por Bottino et al. (2005) observaron cambios significativos en el grupo de sujetos con EA leve que recibieron TC de rivastigmina más rehabilitación cognitiva y apoyo a los cuidadores. Los sujetos mejoraron en el MMSE (p = 0.047), en la prueba de retención 19 de dígitos hacia atrás (p = 0,018) y en el ADAS-Cog. Este grupo también obtuvo rendimiento ligeramente mejor en la atención (WMS-R y TMT-A), la memoria (FOME), el lenguaje (BNT) y el cociente intelectual estimado, en comparación con el grupo control que sólo recibió TF.
Esta misma variable Orientación a la Realidad (OR)  analizada por Onder et al. (2005) observaron que parece tener un efecto beneficioso sobre la cognición. En el grupo de TC (DPZ más OR) la puntuación en el MMSE mostró una leve mejoría (0,2 puntos, s.e.=0,4) en comparación con la disminución de 1,1 puntos (s.e. = 0,4) en el grupo control (p=0,02) que sólo recibió DPZ. Del mismo modo, la puntuación en el ADAS-cog mejoró en 0,4 puntos (s.e=0,8) en el grupo de TC y disminuyó en 2,5 puntos (s.e.=0,8) en el grupo control (p = 0,01).
Así mismo, Giordano et al. (2010) emplearon  la   OR intensiva y reactivación física en pacientes con EA leve, durante 3 semanas, que habían iniciado tratamiento con DPZ. Los resultados mostraron, que el grupo que recibió TC (OR diaria y reactivación física con el cuidador) aumentó en el MMSE (de M de 17,1 ± 0,6 a 19,6 ± 0,3) al final del tiempo de rehabilitación (T = 21 días). No hubo cambios significativos en el MMSE en el grupo de pacientes tratados sólo con TF. El ADAS-cog también mostró una significativa mejoría en el grupo TC (de M de 41,1 ± 1,4 a 31,6 ± 1.2) al finalizar el programa de formación (p < 0,001), hubo una tendencia a la mejoría del ADAS-cog en el grupo control que no alcanzó significación estadística (p = 0,23). Las puntuaciones en el Programa Integrado de Psicoestimulación (PPT) aumentaron significativamente después de la TC al final del período de formación (p < 0,001), en el grupo control sólo el PPT aumentó significativamente (p < 0,001).
Finalmente podemos concluir que la TF es útil en la primera fase de la EA ya que estabiliza el déficit cognitivo, como se observa en el estudio de Molinuevo et al. (2011), pero no origina mejoras significativas de la enfermedad. Las TNFs aplicadas de forma independiente producen mayor beneficio que la no aplicación de ningún tratamiento. Así mismo produce mejores resultados que la aplicación sólo del fármaco, como se puede observar en los estudios llevados a cabo en la tesis de Requena (2003). Sin embargo, los efectos más reveladores se pueden percibir en los resultados del TC, que es mucho más efectiva en los diferentes fases de la enfermedad, siendo de especial importancia al comienzo de la misma. La combinación de tratamiento produce consolidación en  la  mejora del déficit y del rendimiento cognitivo, como se ha podido comprobar a través de la aplicación de pruebas como el MMSE y el ADAS-cog, etc.
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