Coronavirus: ¿se puede detectar mediante las heces?

Este nuevo coronavirus se reconocía fácilmente por su sintomatología eminentemente respiratoria, pero ¿tiene otra sintomatología que nada tenga que ver con la tos, la disnea o la fiebre?

Respuesta corta, parece que sí. Este COVID-19 ha aportado una sintomatología de gama muy amplia e inespecífica, desde erupciones en la piel, náuseas, vómitos, diarreas, fiebre, tos, mucosidad, anosmia (pérdida de la capacidad olfativa)…

Este post está basado en la bibliografía existente a día de hoy, centrada concretamente en el sistema digestivo, ya que me ha llamado la atención que varias de mis compañeras de trabajo han debutado con profusas diarreas antes de ser diagnosticadas por COVID-19.

Sintomatología típica del coronavirus

Como expliqué en la parte introductoria del post Coronavirus: Equipos de Protección Individual, el COVID-19 o SARS-CoV-2 es un virus ARN monocatenario envuelto en una cubierta lipídica cargada positivamente que pertenece al genoma β-coronavirus. El COVID-19 entra en las células mediante el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), y muy homólogo al SARS-CoV. Una vez dentro, el virus procede a apoderarse de la maquinaria genómica de la célula para replicarse una y otra vez como si de una proteína humana se tratase, cumpliendo su ciclo natural.

En los casos en los que se desarrollan síntomas (recordemos que existen los portadores asintomáticos), el cuadro clínico indicativo de que el virus ha infectado a su huésped abarca un amplio espectro: desde la sintomatología típica de una infección leve del tracto respiratorio hasta una neumonía severa que puede progresar al síndrome de distrés respiratorio agudo o fallo multiorgánico.

A nivel global está ampliamente establecido que la fiebre junto con sintomatología respiratoria, como tos o disnea, representan los síntomas comunes del COVID-19, similares a las de otras patologías causadas por otros dos coronavirus de gran patogenia: el SARS (severe acute respiratory syndrome) y el MERS (Middle East respiratory syndrome).

A pesar de esto, diversos estudios corroboran la existencia de manifestaciones extrapulmonares del coronavirus (más allá de la tos, la disnea, la fatiga o la mialgia) en pequeños porcentajes, y especialmente a nivel hepático y gastrointestinal.

Coronavirus y Sistema Digestivo

Los síntomas digestivos más comunes provocados por el COVID-19 son la diarrea, anorexia (pérdida de apetito) y náuseas. Estos síntomas son el resultado de la entrada del coronavirus a través de la ACE2 en las células del tracto gastrointestinal (alto y bajo), donde es expresada a niveles casi 100 veces mayores en comparación con órganos respiratorios. Sigue el mismo mecanismo de entrada que el SARS-CoV, pero de manera más eficaz.

Xiao et al (punto 2 de la bibliografía) encontró que la ACE2 raramente se expresaba en el epitelio esofágico, aunque sí estaba ampliamente distribuida en los cilios del epitelio glandular. Podía visualizarse la tinción de la proteína nucleocápside viral en el citoplasma de las células epiteliales gástricas, duodenales y rectales, pero no en las del epitelio esofágico.

Otro estudio también revelaba que la ACE2 se expresaba en gran cantidad en el intestino delgado, especialmente en los enterocitos proximales y distales. La interacción mutua entre el SARS-CoV-2 y la ACE2 podría interrumpir la función de la ACE2 y provocar diarrea.

El estudio realizado por Pan et al (punto 1 de la bibliografía), se describen las características clínicas de pacientes COVID-19 con sintomatología digestiva en Hubei, China. De los 204 pacientes con COVID-19 y las pruebas de imágenes, laboratorio e historias clínicas, se extrajo que  99 (48.5%) de ellos presentó algún síntoma digestivo como motivo principal de búsqueda de atención médica. Las manifestaciones digestivas por porcentaje de aparición fueron:

• Anorexia (83.8%)
• Vómitos (0.8%)
• Diarrea (29.3%)
• Dolor abdominal (0.4%)

En comparación con los pacientes sin sintomatología digestiva, en aquellos que presentaron alguno de estos síntomas hubo un mayor espacio tiempo desde la aparición de la sintomatología hasta el ingreso y un peor pronóstico. Además de ello, en 7 de los casos (3.4%) no hubo sintomatología respiratoria acompañando el cuadro digestivo.

Daño hepático por coronavirus

Se ha observado una elevación de las enzimas hepáticas (ALT, AST y GGT) en pacientes con COVID-19. El daño hepático puede estar provocado por la infección vírica en las células hepáticas, o por otras causas tales como los medicamentos para tratar el coronavirus, la inflamación sistémica inducida por la tormenta de citokinas, o la hipoxia asociada a la neumonía. Se ha visto que el SARS puede estar presente en el tejido hepático a pesar de que la carga viral sea relativamente baja. Sin embargo, un informe de la autopsia de un paciente fallecido por coronavirus no reportó inclusiones del COVID-19 en el tejido hepático.

Detección ARN COVID-19 en las heces

Se ha detectado ácidos nucleicos virales en las heces de aproximadamente la mitad de los pacientes infectados por COVID-19, y se detectó un positivo en cerca de un cuarto de las muestras de heces mientras que las muestras respiratorias provenientes del mismo paciente fueron negativas.

El primer ARN del SARS-CoV-2 detectado en una muestra de heces fue en E.E.U.U., cuyo paciente presentaba un cuadro clínico digestivo con náuseas, vómitos y diarrea. A raíz de esa primera detección se ha empezado a prestar más atención a toda aquella manifestación digestiva del coronavirus. Este hallazgo generó una serie de implicaciones, como que las manifestaciones del coronavirus podían ser extensibles a otros órganos y sistemas más allá del respiratorio, y que la transmisión del virus ya no solo se produce mediante las gotitas de Pflügge, sino que puede tomar otra vías como la oral-fecal.

La posibilidad de transmisión fecal-oral del SRAS-CoV-2 resalta la importancia de una higiene de manos adecuada y frecuente. Se deberían poner en práctica estrictas precauciones al manipular las heces de los pacientes con COVID-19.

Importancia de la sintomatología digestiva en la población

Hasta ahora, la mayoría de literatura sobre COVID-19 se ha centrado en los pacientes hemodinámicamente inestables o con criterios de ingreso en UCI, mientras que el 80% del resto de población infectada ha experimentado síntomas menores de esta patología. Teniendo esto en cuenta, es importante describir las características clínicas que presentan los pacientes en los que la enfermedad se expresa de una manera más suave. Esto ayudaría a recabar información para una identificación rápida de la enfermedad (en los primeros estadíos) y una pronta aplicación de las medidas de aislamiento en gente cuya sintomatología en ese momento no requiere de ingreso hospitalario.

Es más, los pacientes con sintomatología menor pueden diseminar el coronavirus rápidamente en la comunidad sin ser conscientes de ello. De hecho, se teme que este grupo haya resultado ser el mayor diseminador la pandemia.

Dado que se han realizado la mayoría de test de COVID-19 en pacientes con síntomas respiratorios, pasando por alto los digestivos, es posible que haya una gran cohorte de pacientes con coronavirus sin diagnosticar. Estos pacientes presentarán un cuadro clínico menor, sintomatología mayormente digestiva y habrán estado dispersando el virus sin saberlo.

Conclusiones acerca del coronavirus y las muestras de heces

Como conclusiones se puede afirmar que existe evidencia suficiente como para indicar que el COVID-19 puede ser detectado en las heces de un paciente infectado, y que por ello puede darse su transmisión oral – fecal. Teniendo esto en cuenta, debemos tener mucho cuidado al manejar muestras de heces de pacientes infectados o bajo sospecha de coronavirus, extremando las medidas de higiene de manos.

Espero que os haya servido para conocer un poco más a este puñetero bichejo, y que no debemos pasar por alto valorar en pacientes la posibilidad de padecer el COVID-19 aunque su sintomatología no sea respiratoria.

Bibliografía:

1. Pan L, Mu M, Ren HG, Yang PC, Sun Y, Wang RS, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Am J Gastroenterol 2020.
2. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology 2020.
3. Lee IC, Huo TI, Huang YH. Gastrointestinal and Liver Manifestations in Patients with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 1]. J Chin Med Assoc. 2020;10. Consultado el 23/04/2020. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7176263/
4. Tian, Y., Rong, L., Nian, W., & He, Y. (2020). Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Alimentary pharmacology & therapeutics, 51(9), 843–85. Consultado el 23/04/2020. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7161803/
5. Han, C., Duan, C., Zhang, S., Spiegel, B., Shi, H., Wang, W., Zhang, L., Lin, R., Liu, J., Ding, Z., & Hou, X. (2020). Digestive Symptoms in COVID-19 Patients With Mild Disease Severity: Clinical Presentation, Stool Viral RNA Testing, and Outcomes. The American journal of gastroenterology, 10.
6. Siew C Ng., Tilg H. COVID-19 and the gastrointestinal tract: more than meets the eye. Gut Month 2020. Consultado el 24/04/2020. Disponible en: https://gut.bmj.com/content/gutjnl/early/2020/04/09/gutjnl-2020-321195.full.pdf
7. Musa S. (2020). Hepatic and gastrointestinal involvement in coronavirus disease 2019 (COVID-19): What do we know till now?. Arab journal of gastroenterology : the official publication of the Pan-Arab Association of Gastroenterology, 21(1), 3–8.

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