Creo que tieneptino me causa migrañas, ¿puede ser?

A es una mujer de 28 años, tratada con Adofen1-0-0,Zinosal 12,5mg1-1-0, yLorazepam 1mg 0-0-1, presenta en la farmacia una nueva prescripción con Topamax 25mg0-0-1. Indica que es tratamiento a añadir al previo y cuenta que se lo han prescrito para el tratamiento de cefaleas de reciente aparición, que resultan invalidantes, que aparecen con cada vez más frecuencia y que conllevan asociada un intolerancia a los ruidos. Ella considera las cefaleas asociadas al empleo de Zinosal, y pregunta por ello al farmacéutico. A tiene un nivel elevado de formación. Adofen   1-0-0 (fluoxetina 20mg/día)
Zinosal 12,5mg 1-1-0 (tianeptino 25mg/día)
Lorazepam 1mg0-0-1(lorazepam 1mg/día)
Topamax 25mg 0-0-1 (topiramato 0-0-25mg/día)
Tianeptino es un antidepresivo tricíclico que parece actuar por aumentación de la transmisión serotonérgica en el SNC mediada por los receptores opiáceos, induciendo euforia y sensación de calma, se emplea como agente nootrópico aumentador de las capacidades cognitivas. (Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(4):17l02205.). Según la ficha técnica de Zinosal, entre el 1 el 10% de los sujetos que toman tianeptino se quejan de cefaleas. En los ensayos clínicos controlados padecieron cefaleas el 15,6% de los sujetos del grupo tieaneptino frente al1,6% en los grupos placebo. La cefalea se considera el efecto secundario más frecuente con tianeptino, constituye una de las causas más frecuentes de abandono del fármaco. Las dosis de tianeptino deben disminuirse durante unas 2 semanas. (CNS Drugs 2001; 15 (3): 231-259).
La ficha técnica de fluoxetina, un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, indica que causa cefaleas, sin precisar con qué frecuencia. Sin embargo, en un metanaálisis se encontró un aumento del riesgo de cefaleas con ISRS respecto a placebo (J Affect Disor 2018; S0165-0325(18)30124-1). El desencadenamiento de cefaleas figura entre los efectos adversos más frecuentes (J Neurol Sci. 2008 Sep 15;272(1-2):194-5. Se encontró que sufrieron cefaleas con fluoxetina en 1/3 de los sujetos con este fármaco, en comparación con solo 6% de los sujetos que recibían terapia de conducta para la ansiedad generalizada. (Arch Gen Psychiatry; 2004; 61:1005-1013)
Se ha ensayado en un estudio abierto, no randomizado, la asociación de tianeptino más inhibidor de recaptación de serotonina durante 6 semanas en 150 sujetos depresivos con respuesta parcial, mejorando la sintomatología depresiva. Se produjo cefalea en 8 sujetos (5,3%). Psychiatry Clin Neurosci. 2013 May;67(4):219-27
No se ha descrito interacciones farmacocinéticas entre tianeptino y fluoxetina, y parece poco probable que se produzcan debido a las diferencias en las rutas metabólicas. No obstante, si cabe la posibilidad de una interacción farmacodinámica, dado el mecanismo potenciador de la actividad serotonérgica de ambos fármacos, aunque por mecanismos distinto.
Se ha observado un descenso de concentraciones plasmáticas de serotonina entre ataques de migraña y un incremento de las concentraciones de este neurotransmisor durante los ataques. (Neurol Sci (2009) 30 (Suppl 1):S61–S65)
La ficha técnica de lorazepam indica que esta sustancia puede causar cefaleas en más del 10% de los pacientes. Los usuarios de benzodiacepinas de vida media de eliminación corta, como lorazepam, presentan más riesgo de migraña que los no usuarios de estos fármacos, este riesgo parece aumentar con la dosis de este tipo de ansiolítico utilizada, y puede persistir hasta 1 año tras la retirada de estos fármacos.(Curr Med Opinion Volume 33, 2017 - Issue 3, pgs511-517)
Topiramato, aunque indicado en la profilaxis de las crisis migrañosas, presenta sus propios efectos adversos y puede empeorarlas en un 10% de los pacientes. (J Neurol Sci. 2008 Sep 15;272(1-2):194-5).
De lo expuesto podemos considerar razonable la causa farmacológica de las cefaleas que padece A. Tanto los antidepresivos como la benzodiacepina pueden causarla. Parece lógico tratar de simplificar el tratamiento farmacológico antes de añadir cualquier otro nuevo fármaco. Como hay politerapia, queda difícil la asignación de causalidad a un agente o a una interacción entre ellos. Dado que hay duplicidad de antidepresivos, y que uno de ellos (tianeptino) es asociado subjetivamente con la paciente con las cefaleas, consideramos que lo más adecuado puede ser la retirada gradual del mismo, en 2 semanas (o más lentamente).
Por otra parte, el uso continuo de lorazepam no se recomienda más allá de una poca semana, por lo que posteriormente se debería replantear su retirada también gradual varias semanas).
Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico)