Cuestiones ginecológicas frecuentes

Los médicos de familia no solo nos dedicamos a resolver problemas frecuentes y autolimitados o al control de pacientes con enfermedades crónicas. A menudo los pacientes nos preguntan nuestra opinión sobre procedimientos más o menos invasivos que les han propuestos especialistas hospitalarios suponiendo que tenemos una opinión relativamente fundamentada y que les podemos explicar con más calma y de una forma personalizada los problemas o las alternativas a la intervención. Esta función de asesoramiento de los pacientes me parece una dimensión muy importante de la especialidad y exige una información y una capacidad de acceder a fuentes fiables que debe ser convenientemente cultivada. Muy a menudo pacientes cada vez mejor informados nos piden opinión no solo sobre los posibles efectos secundarios de una técnicas, sino de donde están "las mejores manos" para realizársela. Y me parece que, aunque lo más fácil es escurrir el bulto, un buen médico de familia debe intentar prestar ese asesoramiento que podría incluirse en la denominada prevención cuaternaria http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/02/malicia-sanitaria-pdf-2007.pdf . En condiciones ideales debería funcionar un autentico trabajo en equipo y una comunicación fluida con los especialistas del hospital de referencia así como la posibilidad de conocer sus indicadores de calidad (morbilidad y mortalidad de las intervenciones en ese hospital en concreto), pero esto muchas veces no ocurre. En mi caso prácticamente no ocurre nunca porque, en general, no recibo ni siquiera un informe donde se me indique el diagnóstico y se me argumente mínimamente la intervención.

A lo largo de los años me han consultado algunas mujeres cercanas a la menopausia a las que por un mioma sintomático les proponen una histerectomía total con anexectomía. También he tenido que tratar a algunas que tras la intervención han tenido síntomas psicológicos (el útero y los ovarios son órganos metafóricos dentro del organismo femenino, con una gran carga emocional y un gran peso histórico, solo hay que recordar lo que representó "la histeria" y la atribución histórica que tuvo) y molestias derivadas de la deprivación hormonal generada tras la intervención. No siempre son tratadas con THS desde que se conocieron sus riesgos aunque ésta sería una indicación clara en la actualidad si los síntomas son de una cierta intensidad. Últimamente me han vuelto a hacer la pregunta que ya se plantea de forma doble: ¿Qué le parece que me quiten el útero y los ovarios?, ¿qué tecnica es la mejor?, ¿hay alternativas paliativas poco invasivas?. Así que me meto en la Colaboración Cochrane y encuentro:

·Histerectomia versus histerectomía y ovariectomía para mujeres premenopausicas http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20638400&DocumentID=CD005638 donde, para mi asombro, de los 119 estudios identificados sólo se incluyó un ensayo controlado. Por lo tanto, no fue factible realizar un metanálisis cuantitativo. Los resultados de este estudio (con dos publicaciones) que incluyó 362 mujeres se resumieron en un formato narrativo. No se encontraron ensayos controlados aleatorios. Ninguna publicación informó los resultados primarios señalados en esta revisión. El ensayo mostró pruebas de calidad muy deficiente de un efecto positivo sobre el bienestar psicológico para ambos grupos al año del seguimiento. Las conclusiones son impactantes cuando ésta es una técnica que se realiza de forma tan frecuente y desde hace tantos años (merece la pena leer detenidamente el apartado de antecedentes):

Lo predeterminado en la práctica clínica es que la decisión polémica de realizar una ovariectomía bilateral profiláctica en el momento de una histerectomía en las mujeres premenopáusicas permanece a la discreción del médico, en lugar de basarse en las pruebas obtenidas de estudios controlados aleatorios.

Los beneficios o los daños de realizar una ovariectomía bilateral permanecen poco claros. Actualmente las pruebas existentes no apoyan la gran cantidad de ovariectomías profilácticas en la práctica clínica. Hasta que no haya más datos disponibles, la ovariectomía profiláctica se debe enfocar con precaución. El médico debe considerar las implicaciones individuales para cada mujer con respecto a su riesgo inicial de desarrollar: cáncer de mama y ovárico, cardiopatía coronaria, fractura de cadera osteoporótica, incumplimiento con la terapia de reemplazo hormonal.

-Abordajes quirúrgicos de la histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20638400&DocumentID=CD003677 donde se contrasta la evidencia de las diferentes técnicas quirúrgicas y se concluye que:

Cuando resulte técnicamente factible, se debe realizar la histerectomía vaginal (HV) en lugar de la Histerectomía abdominal (HA) debido a su recuperación más rápida y a la aparición de menos episodios febriles posoperatorios. Cuando la HV no es posible, la histerectomía laparoscópica (HL) tiene algunas ventajas sobre la HA (que incluyen una menor pérdida de sangre durante la cirugía, una recuperación más rápida, menos episodios febriles e infecciones de la herida o de la pared abdominal) pero estos beneficios se compensan con un tiempo de cirugía más largo y más lesiones de vías urinarias (de vejiga o uréter). No fue posible hallar ventajas de la HL sobre la HV; La HL tenía una duración más larga y más hemorragia significativa, y la HTL presentaba más lesiones de las vías urinarias. De las tres subcategorías de HL, existen más datos a partir de ECAs para la HVAL y la HL(a) que para la HTL. Una paciente debe discutir con su cirujano los beneficios y perjuicios relativos antes de optar por un abordaje quirúrgico de la histerectomía. Estos beneficios y riesgos parecen depender de la pericia quirúrgica y esto puede influir en la decisión.

Buscando por la red en encuentro la posibilidad de intervenir los miomas con una técnica poco invasiva (no precisa ingreso ni anestesia general) aprobada en 2004 por la FDA y que puede ser contemplada en algunos casos: ultrasonidos enfocados guiados por resonancia magnética (tecnología MRgFUS). Hago una búsqueda en PudMEd con este término de búsqueda (Magnetic-Resonance guided Focused Ultrasound Surgery) y encuentro 141 referencias. Encuentro que se hace en España en algunas clínicas privadas como el Instituto cartuja de Sevilla http://www.institutocartuja.com/

Otra cuestión frecuente es la indicación del reposo en la amenaza de aborto. Esa es una recomendación casi generalizada que en algunos casos culpabiliza a la mujer cuando no lo puede llevar a cabo y luego termina abortando. Por suerte también hay una revisión Cochrane sobre el tema http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20638481&DocumentID=CD003576 que tampoco encuentra apenas estudios de calidad que justifiquen una práctica tan extendida. La conclusión es que

no hay suficientes pruebas de alta calidad que apoyen una política de reposo en cama para prevenir el aborto espontáneo en mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del embarazo.

En fin estas son cosillas que los médicos de familia tenemos que saber y mantenernos al día sobre ellas. Y tratar de informar de una forma constructiva, personalizada y honesta a nuestras pacientes. Lo que no siempre es fácil.