Diabetes Mellitus tipo 2: ¿Cómo individualizar y escoger el tratamiento?

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de salud de primera magnitud. Se trata de una patología crónica con una prevalencia in crescendo asociada al incremento de la obesidad, al sedentarismo y al envejecimiento de la población. El tratamiento de la DM2, una vez establecida, está orientado a evitar el desarrollo de descompensaciones agudas y la prevención y control de las  complicaciones crónicas, que determinan la morbilidad y la mortalidad. La base de este tratamiento son las medidas higienicodietéticas y los fármacos hipoglucemiantes. Durante muchos años las únicas alternativas disponibles han sido la metformina, las sulfonilureas (SU) y la insulina. Posteriormente se incorporaron nuevos fármacos, como los inhibidores de las glucosidasas y las tiazolidindionas (TZD), y más recientemente otros fármacos que actúan en diferentes dianas terapéuticas como los agentes incretínicos, que incluyen los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo IV (IDPP-4) y los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), y los fármacos glucosúricos, inhibidores del cotransportador de la bomba de sodio/glucosa de tipo 2 (SGLT-2). En este post se realiza una aproximación a cómo individualizar y escoger el tratamiento más adecuado para el paciente con DM2. 
¿CÓMO INDIVIDUALIZAR Y ESCOGER EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM2?
Adaptar los cuidados a las necesidades de cada paciente con DM2 permite una mayor eficacia y seguridad del tratamiento. Esto supone plantear objetivos de control de la glucemia realistas y seguros en cada paciente, adaptados a la edad, presencia de complicaciones, comorbilidades y duración de la enfermedad. Por ello, las distintas alternativas terapéuticas se deben establecer en base a la relación riesgo-beneficio potencial de cada opción terapéutica, en función de las características fisiopatológicas y evolutivas de la enfermedad, y en base a las preferencias y circunstancias personales y sociales de cada paciente en particular. Estos aspectos se reflejan en la nueva actualización de la ADA/EASD (2015), denominándose esta estrategia “visión centrada en el paciente”. El algoritmo de la ADA/EASD 2015 se resume en la figura 1.
Figura 1.- Algoritmo de la ADA/EASD 2015 para el tratamiento individualizado de la DM tipo 2.
La ADA en su última actualización de enero de 2016, sobre recomendaciones terapéuticas de la DM2 incluidas en el Standards of Medical Care (SMC), según las evidencias que se han ido acumulando, establece que el objetivo razonable de control de la DM2 en adultos no gestantes se encuentra en mantener una HbA1c por  debajo del 7% , siendo más estricto (inferior a 6,5) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM2 de reciente aparición, con bajo riesgo cardiovascular y sin morbilidad asociada. Un objetivo menos estricto  (HbA1c inferior a 8%) se debe establecer para pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o comorbilidad asociada. Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y postprandial inferior a 180 mg/dl. 
La ADA recomienda realizar determinación es de HbA1c al menos dos veces al año en personas con DM2 con buen control glucémico o cada tres meses en aquellos pacientes en los que se hagan cambios en su tratamiento o no alcancen el objetivo terapéutico. 
La ADA hace hincapié en la importancia de reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia, así como el aumento de peso. Si tras tres meses de tratamiento con metformina en dosis máximas junto con cambios en el estilo de vida no se logra el objetivo de HbA1c menor del 7 %, está indicada la terapia dual. En el segundo escalón en biterapia se mantiene la metformina, pero se puede añadir en condición de igualdad cualquier otro fármaco hipoglucemiante oral o inyectable (Sulfunilurea, Tiazolidinediona, Inhibidor de la DPP4, Inhibidor de la SGLT-2, Agonistas del receptor de la GLP-1, Insulina), quedando la elección en manos del médico tras valorar la relación riesgo-beneficio. Como tercer escalón, si las metas de HbA1c no se alcanzan después de 3 meses, proponen añadir un tercer fármaco en función del tratamiento dual previo, dejando en el mismo nivel de elección la combinación preferida con o sin insulina. En este escalón, cualquier combinación de tres fármacos es posible, siempre que incluya metformina. Por otro lado, si la HbA1c es mayor del 9 %, se aconseja comenzar por una combinación de fármacos o insulina directamente. 
Existen algunos grupos de población con unas características especiales que requieren una adaptación más concreta de este esquema general: 
Anciano: El anciano con DM2 suele estar polimedicado, presentar múltiples comorbilidades como insuficiencia cardiaca o renal, deterioro cognitivo, limitaciones funcionales, problemas de movilidad, de los sentidos (ojos) y riesgo de enfermedad cerebrovascular, entre otros, lo que hace que requiera una evaluación cuidadosa por parte del médico y plantearse objetivos más laxos. Por ello, la elección del fármaco antihiperglucemiante debe tener en cuenta aspectos como la seguridad, especialmente bajo riesgo de hipoglucemia e interacciones entre distintos fármacos:

• La metformina se recomienda como fármaco de primera elección, pudiéndose combinar con otros antidiabéticos orales e incluso la insulina.
• Las SU deberían desecharse (sobre todo y en todos los casos, glibenclamida) en aquellos ancianos con riesgo de hipoglucemias. Como alternativa a las sulfunilurea, los inhibidores de la DPP4 podrían ser una opción, dado su perfil de seguridad. 
• En caso de que el índice de masa corporal fuera superior a 35 kg/m2 la utilización de los agononista del receptor de la GLP-1 podría ser una alternativa en el segundo o tercer escalón terapéutico.
• La tiazolidinediona podría considerarse como alternativa tras metformina en pacientes seleccionados sin riesgo de cáncer de vejiga, descompensación cardíaca o riesgo de osteoporosis. 
• También se recomienda simplificar la medicación (una dosis diaria) para evitar la polifarmacia que empeoraría el cumplimiento. 

Obesidad: En las personas con diabetes que además presenten sobrepeso u obesidad se deben evitar los fármacos que producen aumento de peso, como pioglitazona, sulfunilurea, metilglinidas e insulina. En este caso, al fármaco de elección inicial, metformina, se podría añadir el uso de inhibidores de la DPP-4 o agoniostas de la GLP-1 por sus beneficios sobre el peso. 
Insuficiencia renal: En pacientes con FG <30 ml/min dado que existe contraindicación para la utilización de metformina, sulfunilurea, inhihidores SGLT2 y agonistas del receptor de la GLP-1, el fármaco preferible sería un iDPP4 (con o sin ajuste de dosis). El mayor riesgo de hipoglucemias y la necesidad de 3 tomas diarias de repaglinida hace preferible el inhibidore de la DPP4. Pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco es preferible la insulina.
En nuestro medio el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) ha elaborado el algoritmo que se muestra en la figura 2

Figura 2.- Cadime algoritmo 2016. Tratamiento de la DM tipo 2 
CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES 
En la tabla 1 se resumen las características principales de los fármacos hipoglucemianates

Fármaco HgbA1c Peso Función renal Hipoglucemia Otras características Coste

Metformina ââ
â= Hasta FG 30-45 No Disminuye eventos cardiovasculares. Efectos adversos gastrointestinales. Iniciar con dosis bajas.
Contraindicada en insuficiencia hepatica. Bajo

Sulfonilureas (Glicazida, glimepirida) ââ
á Hasta FG 30-45 glicazida. Resto FG > 60 Si
No se ha podido establecer la seguridad cardiovascular. Disminuye riesgo microvascular. Bajo

Metiglinida (Repaglinida) ââ
á No precisa ajuste Si Útiles en caso de horarios irregulares en las comidas. Reducen la hiperglucemia postprandial Bajo

Inhibidores de las alfa-glucosidasas.  â
= Hasta FG 30 No Reducen la hiperglucemia postprandial. Efectos secundarios gastrointestinales. Moderado

Tiazolidinediona (Pioglitazona) ââ
á Hasta FG 30 No Disminuye los triglicéridos y aumenta el colesterol HDL. Edemas, cáncer de vejiga, fracturas, ICC Elevado

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP-4). ââ
= 1/2 de dosis si FG <50 hasta FG 15 salvo linagliptina No Efectos secundarios: infecciones leves de las vías respiratorias altas Elevado

Agonistas del péptido similar a glucagón (a-GLP1). ââ
â Hasta FG 30 No Al principio del tratamiento pueden producir náuseas. Fármacos inyectables. Elevado

Inhibidores del cotransportador de la bomba de sodio/glucosa de tipo 2 (SGLT-2). ââ
â FG > 60 No Bajan las cifras de TA. Efectos secundarios: infecciones urinarias y genitales, cetoacidosis, disminución masa ósea.
Elevado

Insulina âââ
á Puede precisar ajustar dosis Si Disminuyen riesgo enfermedad microvascular Elevado

Tabla 1.- Características principales de los fármacos hipoglucemiantes.
BIBLIOGRAFÍA

1. American Association of Clinical Endocrinologists and American College Of Endocrinology – Clinical Practice Guidelines for Developing. A Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan – 2015. Endocrine Practice. 2015; 21 (Suppl 1).  Disponible en: https://drive.google.com/folderview?id=0B7lCk8k7cTECa2d5cjh0TUxwcUE&usp=sharing
2. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149 | DOI: 10.2337/dc14-2441. Disponible en: https://drive.google.com/folderview?id=0B7lCk8k7cTECa2d5cjh0TUxwcUE&usp=sharing
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care. 2016; 39, Supplement 1. Disponible en: https://drive.google.com/folderview?id=0B7lCk8k7cTECa2d5cjh0TUxwcUE&usp=sharing