Dinero y autonomía de gestión en atención primaria

Aunque sean casi como un oasis en el desierto, de vez en cuando aparecen artículos de gran interés sobre gestión sanitaria en el ámbito de atención primaria. Uno de los últimos que hemos visto aparece en Atención Primaria y lleva por título "Utilidad del presupuesto y del cuadro de mando integral en la gestión de centros de atención primaria. Impacto sobre la motivación del personal". Se trata de un estudio cualitativo realizado a diversos directores de centro y gerentes de área en Sevilla durante el año 2014.

Además de los indicadores asistenciales, de seguridad del paciente, de calidad, investigación y satisfacción, una parte importante de los contratos programa entre un servicio de salud y un centro de salud es el cumplimiento del presupuesto. Cada año, el servicio de salud establece una cantidad máxima para cada tipo de gasto y para cada centro de salud, así por ejemplo el centro A tiene un máximo de 2 millones de euros para gastos de personal y 500.000 euros para material sanitario. La crisis de los últimos años ha provocado que el presupuesto de cada centro no se haya incrementado apenas, incluso cuando el gasto real haya sido superior. Pero... ¿se puede gastar más de lo presupuestado?Pues la respuesta es no, pero sí: no, porque al final todos los centros tienen presupuesto suficiente para todos sus gastos, pero sí porque existe una desviación respecto del presupuesto inicial. El problema viene del método de presupuestación, ya que incluso en momentos con tendencias de crecimiento en el gasto (mayor gasto en sustitución, subida de precios de material sanitario o medicamentos, etc), el presupuesto no se incrementa. Y así al final del año ocurren situaciones como esta: 2 millones (presupuesto 2017 para gastos de personal), 2'2 millones (gasto real 2017). Estas desviaciones suelen ser el dolor de cabeza principal de muchos directivos.En el artículo que citamos al principio, aparecen algunas declaraciones de directores de centro que merece la pena destacar:- "Los presupuestos no se negocian. Se pueden negociar otro tipo de objetivos pero los presupuestarios no".- "Es muy difícil salirse del presupuesto porque te cortan el chorro. No hay posibilidades y los márgenes están por si ocurren situaciones especiales como que se me pongan cuatro médicos malos a la vez que habrá que cubrirlos, o cuando hubo la gripe A en el 2009 […], pero el presupuesto es poco elástico, podemos hacer poca cosa."- "Desde un punto de vista presupuestario no nos podemos pasar ni un solo céntimo. Las UGCAP tienen en teoría autonomía en cómo quieren gastarse el dinero […] pero la realidad es que actualmente cualquier necesidad que tienen poco más o menos que pasa por el tribunal de La Haya para tomar una decisión de te doy un recurso, te pongo una sustitución porque estamos en una época donde es imposible, imposible..."En resumen, falta de negociación y falta de autonomía para la gestión del dinero. ¿Sería posible incrementar alguno de los dos factores? En el ámbito de la negociación del presupuesto, y teniendo en cuenta que el importe del presupuesto global apenas aumenta es muy difícil asignar más dinero a los centros de salud. Quizás donde más terreno se abre en con la autonomía de gestión, ya que quizás es donde más margen existe:

- Autonomía para contratar personal. El panorama actual va desde la autorización para cualquier tipo de contrato (sustitución o eventual) a la autonomía para decidir las sustituciones (dentro de un presupuesto previamente pactado). - Autonomía para la gestión global del presupuesto. Si un centro ahorra en el presupuesto de material sanitario (capítulo II), ¿ese "ahorro" puede utilizado por el centro para otro tipo de gastos? Sí, ya sabemos que nos cargamos la teoría presupuestaria de los últimos 200 años (incluso los principios de la normativa presupuestaria), pero es una herramienta muy útil para conseguir que cada centro sea responsable de su gasto y de su ahorro.
- Indicadores de seguimiento presupuestario más realistas. Además, surge una duda: ¿es posible asociarlos con resultados en salud? 
Pero siendo ambiciosos (y éticos), quizás lo esencial sea dar un paso de gigante y dotar adecuadamente el presupuesto de atención primaria con el dinero necesario para unos cupos adecuados, para tener personal de apoyo cuando sea preciso, etc. Gestionar migajas acaba siendo agotador y poco motivador... Y hablar de gestión cuando apenas hay autonomía para trabajar, es casi una utopía.