Dr Ketteler: “El control de fósforo sérico es un elemento importante en el cuidado de los pacientes renales”

El Dr. Ketteler visitó Madrid hace unos días para intervenir en la VII conferencia Internacional sobre hipertensión y riñón celebrado a finales de febrero fue preguntado por el área de la práctica clínica en nefrología que estaba viviendo un momento de máxima actualidad e interés según su criterio. El investigador alemán que trabaja para la Universidad de Würzburg respondió que un tema que ha avanzado mucho en los últimos años y donde se han alcanzado importantes progresos es la comprensión de la base biológica de los procesos o mecanismos de calcificación vascular, de los que ya se conoce bien su fisiopatología y tratamiento. Él es un experto en los mecanismos que envuelven la calcificación externa al hueso y su relación con episodios cardiovasculares en pacientes con diálisis.
"Es muy importante la prevención de estas calcificaciones para evitar episodios cardiovasculares graves" afirmaba este experto que tiene veinte años de experiencia en un campo para el que ha realizado importantes contribuciones.
Al ser preguntado cómo percibía la investigación actual en general en todo lo referente a la enfermedad renal manifestaba que la nefrología es una disciplina con mayor futuro en la medicina interna por todo el trabajo en equipo que debe desarrollar con los diabetólogos, los cardiólogos, endocrinos, reumatólogos y osteólogos, expertos en urgencias, etc.
-¿Diría que el calcio tiene consecuencias fatales relacionadas con esos eventos cardiovasculares en pacientes afectados de enfermedad renal?
--El elemento clave en el proceso de calcificación es probablemente- con todas su influencia en las enfermedad coronarias - la alta presencia de fosfato. Sin embargo, los efectos mortales son ciertamente modulados por la absorción de calcio debido a que los pacientes que son propensos a desarrollar esta calcificaciones, a veces debido a factores adicionales como la inflamación o la eficacia de la fetuina-A, el tratamiento con warfarina y así sucesivamente, en el caso de que estén expuestos a cargas adicionales de calcio corren un alto riesgo de enfermedad
Recientemente se ha publicado un estudio por parte del grupo de Cathy Shanahan, muestra que tanto calcio como fosfato por separado favorecen las calcificaciones y los dos conjuntamente tienen un efecto sinérgico, por lo que es importante evitar las cargas de calcio.
-El calcio puede ser muy perjudicial para algunos pacientes renales. ¿Cuál es el perfil de las personas en riesgo?. ¿Cómo de peligroso es?
--No tenemos indicios exactos. Lo único que sabemos casi con certeza es que los pacientes que ya han mostrado señales de las calcificaciones cardiovasculares, es la población que está en mayor riesgo. Desde el punto de vista epidemiológico, se trata de un 50-60% de los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapas cuatro y cinco no en diálisis, y esto incluye hasta el un 80-90% de los pacientes que están en algún momento de la diálisis. Por lo tanto es un grupo bastante grande.
El problema con el calcio es que los niveles de sangre no nos dicen nada sobre el equilibrio de calcio. Los niveles en sangre se mantienen muy bien debido a la PTH, debido a la unión entre proteínas y así sucesivamente. Lo que sabemos por ejemplo de las sesiones de diálisis es que si usamos una elevada cantidad de calcio en el baño de diálisis, vemos a veces incrementos en los niveles de calcio de hasta un 50%, pero dos o tres horas después de la diálisis han desaparecido de nuevo, de modo que son invisibles y este es el mayor peligro.
La recomendación promedio sobre el nivel superior de calcio a la que los pacientes en diálisis deben ser expuestos está en el rango de 1 gramo a 1,5 gramos, pero para aquellos pacientes en riesgo este es mucho mayor. Lo único que tenemos que considerar es que si-por ejemplo-no se usa nada de calcio y hay un balance negativo de calcio durante el proceso de diálisis durante mucho tiempo, el hueso puede desmineralizarse. Es la Lo único que tenemos que tener cuidado pero podría ser potencialmente compensado por una dieta rica en calcio.
"Lo que hemos aprendido en los últimos tres años es que el fósforo sérico es un muy mal parámetro en los pacientes de pre-diálisis porque no nos dice nada sobre el equilibrio del fosfato."
Hemos aprendido también que probablemente, no es el nivel de fosfato, si no el balance de fosfato el que produce daño al sistema cardiovascular, así que tenemos que aprender en el próximo par de años los factores que realmente nos avisan del riesgo de los pacientes y creo que estos serán FGF-23, excreción fraccional de fósforo.. y la presencia de calcificaciones vasculares y tendremos que ir midiendo estos parámetros con mucha más frecuencia que lo hemos hecho en el pasado.
Si los pacientes muestran calcificaciones arteriales o cardiovasculares su fosfato debe ser reducido a un rango normal, preferiblemente se debería suministrar un quelante no cálcico. Los riñones mantienen la homeostasis del calcio y del fósforo en colaboración con la glándula paratiroides y otros órganos como el intestino y el hueso. Los niveles normales de fósforo en adulto han de estar entre 2,5 y 4,5 mg/dl pero en pacientes en diálisis este nivel de fósforo suele ser mayor de 6,5 mg/dl por eso se precisa la ingesta de quelantes de fósforo para que se una a éste mientras está en el tracto digestivo y sea eliminado en las heces sin ser absorbido.
Ahora tenemos el primer quelante no cálcico disponible para el tratamiento de pacientes de prediálisis que es carbonato de sevelamer, que fue aprobado por la EMA para este propósito. Este quelante tiene buena tolerabilidad y además del control del fosfato también es neutral en cuanto al equilibrio ácido-base.
-¿Cuál es su opinión acerca de las calcificaciones y acidemia? ¿En un medio ácido la calcificación se reduce o incluso desaparece?.
--Lo que sabemos acerca de la acidosis grave durante muchos años es que en el plasma, son efectos muy diferentes a lo que ocurre en el hueso. Los pacientes que tienen acidosis tienen calcio libre. Cuando hay una situación alcalina el calcio no está disponible. Lo mismo sucede con el fetuina-A. Fetuina-A es también una proteína que depende de la interacción ácido-base y es más potente en el medio alcalino. Así pues, tenemos dos situaciones adicionales, pero el punto más importante es conocer si tenemos una gran diferencia en el equilibrio aciod-base durante la diálisis.
Si se hace esta diferencia más pequeña el riesgo decrece incluso si termina con un mayor bicarbonato. Lo importante del carbonato de sevelamer es que es un quelante del fosfato neutral. Ahí radica la diferencia si se compara con clorhidrato de sevelamer
**El Dr. Ketteler ha estudiado a fondo los factores reguladores de la síntesis endógena del fetuina-A, un potente inhibidor sistémico de la calcificación que se producen a nivel hepático. La Fetuina A es una glicoproteína sérica que inhibe la calcificación vascular ectópica. "Probablemente lo que hacemos al dar quelantes de fósforo es mejorar la función hepática. Este es un efecto del principio activo sevelamer, nada relacionado con el equilibrio ácido-base". Concentraciones menores en suero de fetuin-A se asocian con calcificación valvular en personas con los estadios finales de enfermedad renal. Se desconoce si la fetuina-A está asociada con la calcificación valvular en otras poblaciones de pacientes. Fetuina-A puede representar un importante inhibidor de la calcificación distrófica en personas con enfermedad coronaria.
Renvela® (carbonato de sevelamer) y Renagel® (clorhidrato de sevelamer) son actualmente los únicos quelantes disponibles del fósforo que no contienen calcio ni metal. Sevelamer, el ingrediente activo en ambos medicamentos no es absorbido sistémicamente y es utilizado por unos 450.000 pacientes en todo el mundo. "Renvela es una innovación frente a las opciones terapéuticas disponibles para los nefrólogos, y les da la oportunidad de tratar la hiperfosfatemia en estadios precoces de la enfermedad renal sin ningún tipo de riesgo de acumulación a largo plazo"