Eficacia del aripiprazol en pacientes con autismo

Los pacientes autistas pueden requerir tratamiento farmacológico en presencia de una afección significativa del funcionamiento y de una respuesta inadecuada a las intervenciones conductuales.Introducción y objetivosDe acuerdo con lo informado en estudios recientes, la prevalencia de autismo es de 2.2 cada 1 000 niños. En consecuencia, el diagnóstico y tratamiento eficaces son fundamentales. Los síntomas de autismo aparecen antes de los 3 años, son crónicos y afectan la interacción social y la comunicación de los pacientes. Las conductas limitadas y estereotipadas se asocian con irritabilidad, que puede expresarse mediante agresividad. Esto afecta aún más la interacción social y el desempeño escolar y familiar de los pacientes y supone estrés elevado para los maestros y los padres.

Los pacientes autistas pueden requerir tratamiento farmacológico en presencia de una afección significativa del desempeño y de una respuesta inadecuada a las intervenciones conductuales. Si bien los antipsicóticos atípicos se recomiendan y emplean con una frecuencia elevada en estos casos, los estudios sobre su utilización son pocos. De hecho, la risperidona es el único antipsicótico aprobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento de los niños y adolescentes autistas que presentan irritabilidad.El aripiprazol es un antipsicótico atípico que resultó eficaz y bien tolerado para el tratamiento de los niños y adolescentes con esquizofrenia o manía. Según lo informado, la droga es eficaz en pacientes con trastorno pervasivo del desarrollo que presentan comportamientos de mala adaptación.
El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con aripiprazol para disminuir la irritabilidad de los niños y adolescentes con autismo.Pacientes y métodosEl presente estudio fue multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo e incluyó una primera etapa de detección sistemática de 42 días de duración y una segunda etapa de 8 semanas. Durante esta última etapa, los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir 5, 10 o 15 mg/día de aripiprazol o placebo. El tratamiento se inició con 2 mg/día de aripiprazol y la dosis se aumentó en forma paulatina hasta alcanzar el objetivo.Participaron pacientes de 6 a 17 años que reunían los criterios para el diagnóstico de autismo incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR). La conducta y la gravedad del cuadro clínico se evaluaron mediante la escala Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S) y la subescala de irritabilidad de la Aberrant Behavior Checklist (ABC). El diagnóstico de autismo fue corroborado mediante la Autism Diagnostic Interview-Revised.Los pacientes fueron evaluados periódicamente durante la etapa a doble ciego. El parámetro principal de eficacia del tratamiento fue el cambio medio del puntaje de la subescala de irritabilidad de la ABC. En segundo lugar se consideró el resultado de la escala Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I), el puntaje de otras subescalas de la ABC, el índice de respuesta y el resultado de la Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale y de la CGI-S. Para evaluar la calidad de vida se consideró el cambio medio del puntaje del Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) y del Caregiver Strain Questionnaire (CGSQ).La seguridad del tratamiento se evaluó de acuerdo con la aparición de eventos adversos y los resultados de la evaluación electrocardiográfica y de laboratorio. Por último, la gravedad de los síntomas extrapiramidales se estimó mediante la Simpson-Angus Scale (SAS), la Barnes Akathisia Rating Scale y la Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS).ResultadosParticiparon 218 pacientes y 178 completaron el estudio. La mayoría de las interrupciones se debieron a la aparición de eventos adversos. No se observaron suspensiones debidas a ausencia de eficacia del tratamiento entre los pacientes que recibieron aripiprazol. Tampoco se registraron diferencias significativas entre los grupos respecto de la proporción de pacientes que interrumpieron el estudio. La media de edad de los participantes fue 9.7 años. El 33.3% de los pacientes recibía al menos un fármaco adicional como analgésicos, antipiréticos, anticolinérgicos, ansiolíticos, hipnóticos sedativos o propranolol. Esta última droga se administró para el tratamiento de los síntomas extrapiramidales.El uso de aripiprazol resultó significativamente superior al del placebo al considerar el parámetro principal de eficacia, sin importar la dosis empleada. Esta superioridad fue notoria desde la semana 1 de tratamiento a doble ciego en el grupo tratado con 15 mg/día de aripiprazol, y desde la semana 2 para los grupos restantes. Debe considerarse que durante las semanas 1 y 2 todos los participantes recibieron 2 y 5 mg/día de aripiprazol, respectivamente. Luego de 8 semanas de tratamiento, todos los pacientes tratados con aripiprazol presentaron una mejoría estadísticamente significativa respecto del grupo placebo al considerar el puntaje de la escala CGI-I y las subescalas de estereotipia e hiperactividad de la ABC.El tratamiento con 15 mg/día de aripiprazol se asoció con una mejoría significativa del resultado de la subescala de discurso inadecuado de la ABC y de la escala de compulsividad de la Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Asimismo, la administración de 5 mg de la droga se asoció con un índice de respuesta significativamente superior al placebo. Esto no se verificó entre los pacientes tratados con 10 o 15 mg/día. El tratamiento con 15 mg/día de aripiprazol provocó una mejoría significativa del puntaje del PedsQL, a diferencia de lo observado ante la administración de 5 o 10 mg/día. El 84.3% de los pacientes refirió al menos un evento adverso. En la mayoría de los casos, estos eventos fueron leves a moderados. Sólo se observaron dos eventos adversos graves. Un paciente de 11 años tuvo un presíncope posiblemente relacionado con la administración de aripiprazol y una niña de 9 años presentó agresividad grave luego de un día de interrupción del tratamiento con aripiprazol. Este último evento no se consideró relacionado con la terapia. No se observaron cambios significativos de los parámetros electrocardiográficos o de laboratorio ni de los signos vitales durante el estudio.Un total de 21 pacientes interrumpió el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos, principalmente sedación, sialorrea y temblor. El 11.8%, 23.1%, 22.0% y 22.2% de los participantes asignados a placebo o a 5, 10 o 15 mg/día de aripiprazol presentaron síntomas extrapiramidales, respectivamente. No obstante, la administración de aripiprazol se asoció con una mejoría del puntaje de la AIMS. El cambio del puntaje de la SAS sólo fue significativo entre los pacientes tratados con 10 mg/día de aripiprazol respecto de aquellos asignados a placebo. En total, 11 participantes recibieron tratamiento debido a la aparición de síntomas extrapiramidales, en su mayoría tratados con aripiprazol.
La administración de este fármaco se asoció con el aumento significativo del peso corporal, más frecuente que con el uso de placebo. No se observaron interrupciones relacionadas con la alteración de los parámetros de laboratorio. Además, la administración de aripiprazol provocó la disminución significativa de los niveles de prolactina en comparación con el empleo de placebo. El aumento del nivel de triglicéridos mayor de 120 mg/dl en mujeres o 160 mg/dl en varones tuvo lugar en el 3.6%, 11.5%, 10.0% y 3.1% de los pacientes asignados a placebo o a 5, 10 o 15 mg/día de aripiprazol, respectivamente. No se observaron aumentos significativos del nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad o del colesterol total en ayunas, en tanto que 2 pacientes tratados con aripiprazol presentaron glucemia en ayunas mayor o igual a 115 mg/dl. La administración de aripiprazol no generó cambios clínicamente significativos de los signos vitales o de los parámetros electrocardiográficos.DiscusiónDe acuerdo con los resultados del presente estudio, el tratamiento con aripiprazol resultó eficaz para disminuir la irritabilidad de los pacientes autistas, sin importar la dosis empleada. Esta reducción fue significativa al menos desde la semana 2 de tratamiento, cuando todos los pacientes recibían 5 mg/día de la droga. Los índices de respuesta fueron superiores al administrar aripiprazol que con el uso de placebo. No obstante, esta superioridad sólo fue significativa entre los pacientes tratados con 5 mg/día de la droga. Es posible que este resultado se relacione con el índice elevado del efecto placebo. Son necesario estudios adicionales para corroborar los hallazgos vinculados con los síntomas de hiperactividad y estereotipia y con la mejoría del puntaje del PedsQL y el CGSQ, ya que el estudio no fue diseñado específicamente para evaluar estos parámetros.En general, el tratamiento con aripiprazol fue bien tolerado. Los eventos adversos más frecuentes relacionados con la administración de la droga fueron sedación, síntomas extrapiramidales y aumento ponderal. No obstante, estos cuadros no provocaron una cantidad significativa de interrupciones. El tratamiento con aripiprazol se asoció con aumento ponderal significativo en comparación con la administración de placebo. Si bien el aumento ponderal observado fue superior a lo informado en estudios anteriores, las poblaciones evaluadas presentaron características diferentes. Los profesionales deberán efectuar un análisis de los riesgos y beneficios de la administración de aripiprazol a la hora de tomar decisiones terapéuticas.Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la evaluación exclusiva de pacientes autistas con irritabilidad. Esto impide la generalización de los resultados a la población de individuos autistas sin irritabilidad. Asimismo, la duración del ensayo fue demasiado breve para evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento a largo plazo. Tampoco es posible obtener conclusiones sobre la utilidad del aripiprazol respecto de otros antipsicóticos. En este sentido, son necesarios estudios adicionales.ConclusiónEl tratamiento con aripiprazol resulta eficaz y bien tolerado para los niños y adolescentes autistas que presentan irritabilidadDres. Marcus R, Owen R, Aman M y colaboradoresSIICJournal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 48(11):1110-1119, Nov 2009