El cumplimiento terapéutico y la relación entre médico y paciente

Lo cierto es que los pacientes no siempre siguen las recomendaciones que les damos, y no asumirlo es sólo un ejercicio de ignorancia y de irresponsabilidad. De hecho, y concretamente en EII, se han reportado tasas de incumplimiento terapéutico en nuestro medio de más del 50%. Y si tenemos en cuenta que los distintos estudios demuestran que la mitad de este incumplimiento es por “olvido intencionado”, es fácil darse cuenta de que tenemos un problema y de que haríamos muy mal (todos, médicos y pacientes) en mirar para otro lado.

Existen distintas formas de adaptarse al hecho de tener que tomar una medicación de manera crónica. Es importante que el médico identifique qué tipo de paciente tiene delante, ya que la manera de plantear el tratamiento y el seguimiento, la forma de explicarlo o de monitorizarlo, tiene que ser diferente. Y si no lo es, nuestro tratamiento ya nace con un hándicap que puede llegar a comprometer su eficacia y ensombrecer el pronóstico del paciente. Así de simple y así de importante.

Para empezar está el paciente que directamente no se toma la medicación: Rechaza la enfermedad y su tratamiento. No la entiende y no lo acepta. Es el paciente más difícil, con frecuencia las entrevistas son frustrantes e incluso a veces desagradables. Probablemente es el tipo de paciente que necesita más paciencia, más experiencia (y si pudiera ofrecerlo, apoyo psicológico). Con frecuencia estos casos acaban por evolucionar mal y los médicos echamos la culpa al paciente, ya que rechazó nuestras recomendaciones… pero en el fondo sabemos que hay pacientes que nos desbordan y en los que, de alguna manera, hemos fracasado. La mente humana tiene demasiados recovecos a veces.

Por el contrario, hay otro tipo de paciente extremadamente cumplidor. Le gusta apuntar las cosas y darnos infinidad de detalles (gracias… pero ¡no todos son necesarios!): antiguamente traían una carpeta azul, de las de gomas, con todo apuntado; hoy nos enseñan tablas de Excel en el teléfono móvil en las que constan exactamente las deposiciones, las comidas o la temperatura de cada día. Estos pacientes son el mejor aliado (a veces algo pesados, para qué nos vamos a engañar; pero se les perdona), y su cumplimiento es siempre perfecto.

El paciente más común ha incorporado la enfermedad y el tratamiento a su vida y el cumplimiento no supone un problema… ¡siempre que no se les olvide! Especialmente cuando se encuentran bien y bajan la guardia, cuando han puesto el foco en todas las otras esferas de su vida; simplemente no se dan cuenta. Los médicos tenemos que hacer un esfuerzo por simplificar los tratamientos, por recordar la importancia del cumplimiento, dar trucos para asegurarlo, etc. Y existen incluso Apps para los teléfonos, calendarios, alarmas u otras herramientas que nos ayudan en el cumplimiento. Si a cualquiera de estos pacientes le preguntamos por su adhesión al tratamiento, lo más probable es que casi sin pensarlo nos diga que es muy buena; pero dar por hecho el cumplimiento a largo plazo es un error demasiado bisoño.

Sin embargo, el tipo de paciente que llama más mi atención es el que en la literatura se llama “el apostador”. Se trata de alguien que conoce y acepta su enfermedad, es consciente de la importancia del tratamiento y puede que también de las consecuencias de no cumplir con él. Pero le gustaría no necesitar tratamiento, o al menos no necesitar tanto; cree que es posible intentarlo y empieza a rebajar dosis, a saltarse tomas… sabe que puede tener consecuencias, pero se la juega. Unas veces se lo calla y otras nos intenta convencer, pero se está equivocando delante de nuestras narices, tal vez esté renunciando a la eficacia el tratamiento (puede que sin renunciar a sus riesgos) y quién sabe si cuando nos queramos dar cuenta ya no tenga remedio. Este tipo de paciente necesita tiempo y esfuerzo, pero si conseguimos que entienda que nosotros también jugamos en su equipo es muy probable que, juntos, nos vaya muy bien.

¿Por qué digo “juntos”? Pues por que la relación entre médico y paciente ha evolucionado. Los pacientes de hoy conocen su enfermedad, son incluso “expertos”, entienden las consecuencias de las decisiones y quieren (quien más, quien menos) formar parte del proceso. Ésta es exactamente la clave: Si queremos que nuestro paciente asuma, aprenda y cumpla nuestras recomendaciones, a veces no basta con que confíen en nosotros; a veces es necesario además que el paciente se implique en el proceso de toma de decisiones. Para ello debemos darles la información sobre beneficios y riesgos de tomar una decisión (y de no tomarla, claro) y nuestra recomendación de a cuerdo a nuestro conocimiento y experiencia. El paciente aporta sus puntos de vista, sus miedos y sus circunstancias, y entre los dos (juntos) llegamos la mejor estrategia terapéutica para cada caso. Siempre, claro, dentro de los límites de la eficacia, la seguridad, el coste y la mejor práctica clínica. Es muy difícil que el paciente no cumpla, ya que se encuentra comprometido con su propio tratamiento. Probablemente, el arte esté en saber cuánta información y qué grado de implicación necesita cada persona que se sienta en nuestra consulta: Demasiada información o demasiada responsabilidad puede ser también un problema en muchos casos.

Hace muy pocos días visitaba a una paciente mediana edad con una colitis ulcerosa que no termina de ir bien y llegué a la conclusión de que el problema estaba en que no entendía bien su enfermedad y ello le traía problemas con el cumplimiento; pero la paciente se mantenía en una actitud defensiva y yo sentía que esa conversación no nos iba a llevar a ningún sitio: “Mire, para que yo pueda ayudarle a usted, es necesario que me ayude usted a mi”. La paciente pareció dudar un momento y finalmente me dijo que había visitado muchos médicos antes que a mi, y que ninguno le había dicho algo así. Inmediatamente asumió protagonismo en la conversación, pudimos averiguar cuáles eran las lagunas y las dificultades, y juntos diseñamos su propio plan terapéutico. No, no era exactamente lo que le había propuesto inicialmente y sí, sí tuve que negociar un poco. Pero la paciente se llevó un tratamiento eficaz y que iba a cumplir con toda seguridad, ya que sin duda asumía como algo propio. Acumulé retraso esa mañana pero no había sido tiempo perdido sino invertido, y las siguientes visitas irían mucho mejor.

También hay que tener paciencia con los médicos. Tengo para mi que nunca deja uno de aprender bien el oficio.

Dr. González Lama.