El efecto placebo y el nocebo

La mente humana es un increíble lugar que cuantos más viajes haces, seguramente más te sorprende. No sabemos a ciencia cierta dónde están sus límites y creemos conocer bastantes cosas sobre ella, cuando en realidad desconocemos muchísimas más.

Una de las cosas más increíbles que tenemos es la capacidad de autosugestión que tenemos, la mayoría de las veces en sentido positivo, haciéndonos creer que somos capaces de superar nuestros propios retos, subsanar nuestras debilidades o demostrarnos que sabremos tirar hacia delante cuando vienen mal dadas, y otrasen sentido negativo, poniéndonos nuestras propias barreras, limitando nuestras capacidades y sacando lo peor de nosotros.

Pero incluso la sugestión es relativa y por consiguiente variable, pudiendo cambiaren un momento de lado de la balanza en un corto periodo de tiempo, por lo que nos hemos propuesto creer firmemente en esos inputs que vienen de nuestra cabeza.

Son solo eso, inputs, que depende como nos los tomemos pueden ser mejores o peores que nosotros y en nuestra cabeza está alimentarlos o matarlos de hambre, por eso se me hacen tan increíbles los efectos placebos y nocebos que somos capaces de crear y creer de forma tan desmesurada que, a en la mayoría de las ocasiones, nos olvidamos de la variabilidad y nos centramos en ellos como si fuera una verdad absoluta incontestable.

Creer en los que sabemos que no es ni se va a dar, ¿es un símbolo de fuerza mental o de la locura más absoluta? sea como fuere, esa pregunta me ha llevado a realizar el siguiente post. Espero que lo disfrutéis.

1. EL EFECTO PLACEBO

Antes de conocer el "efecto" como tal deberíamos saber que es un placebo, según la R.A.E. : Sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto favorable en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción. Es decir, no tiene ninguna capacidad curativa pero el enfermo al tomarla se siente tan convencido de que ese remedio es tan sumamente bueno que al ingerirlo tiene un efecto favorable, obviamente no sobre su recuperación física pero si sobre su psique y la forma de afrontarla.

Cuando se tratan de sustancias, al placebo se le suele dar un aspecto de medicamento, para hacer creer al paciente que lo que está tomando es algo real y tangible para su beneficio.

Así funciona nuestra psique, si el formato tiene pinta de grajeas, pastillas, está en botes dosificadores para tomar una dosis exacta y demás, nos llegamos a creer que ese remedio es efectivo, cuando realidad es inocuo en nuestro organismo. Aunque también hay gente que cree en sanadores que con técnicas en las que ni siquiera entran en contacto contigo, son capaces de acabar con tu mal.

El efecto placebo es entonces el resultado producido por una sustancia o intervención que por sí misma no debería provocar ninguna consecuencia sobre el organismo como si tienen otras intervenciones como los medicamentos, tratamientos, operaciones o cualquier tipo de intervención médica profesional.

Por ello, en un principio hay que desconfiar de terapias alternativas a la medicina, que cada vez son más demandadas, ya que un estudio científico demuestra que el 90% de los resultados son debidos a un efecto placebo.

2. EL ORIGEN DEL EFECTO PLACEBO

EUSEBIO HIERÓNIMO (SAN JERÓNIMO)

Esta forma de actuar haciendo pensar que nuestra enfermedad en gran parte esta suscitada por nuestro cerebro al que hay que educar para que el mal desaparezca, ha tenido muchos siglos de historia.

Sin ir más lejos el reconocido filósofo griego Platón (427-347 a.C.) tenía "un remedio infalible" contra los dolores de cabeza causados por cefaleas, migrañas o simplemente no descansar lo suficiente durante un periodo prolongado de tiempo. Les prescribía una hoja de árbol específica que debían tomas en infusiones, a la que añadía un hechizo mágico en el momento de tomarla. Si recitabas el hechizo y tomabas la infusión, tus problemas de cabeza desaparecían, pero su sólo tomabas la infusión sin leer previamente el hechizo, el remedio no surtía ningún tipo de efecto.

Ni que decir tiene que el filósofo sobre medicina sabía lo justo y era consciente que leer una nota antes de ingerir la infusión de una hoja de un árbol no ayudaría ni más, ni menos a su recuperación, pero le resultaba interesante ver los resultados de la gente que acudía a él para que les solucionase su problema de salud. En la actualidad, ese hechizo es un placebo, uno de los tantos que han aparecido en los miles de años de la historia del hombre.

El término "placebo" aparecería por primera vez en la Biblia de San Jerónimo en el siglo IV d. C. El versículo 9 del salmo 114 dice: "placebo Domino in regione vivorum", siendo la palabra traducida como "Agradaré" (Agradaré al Señor en la tierra de los vivos). Si bien los historiadores piensan que San Jerónimo hizo mal la traducción desde el hebreo: "iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim", cuya transliteración correcta sería Caminaré ante el Señor en la tierra de los vivos... Hasta el origen de la palabra en cierta manera es un fraude, aunque se trate de un error de interpretación del traductor.

Acorde con esa Biblia del siglo IV, una familia que había perdido a uno de los suyos solían organizar un festín de comida en el funeral para los allegados. Al mismo se apuntaban supuestos parientes lejanos que asistían al funeral cantando "Placebo", simplemente para comer gratuitamente ese día.

A finales del siglo XIV y XV, el filósofo y escritor británico Geoffrey Chaucer recogió este mal hábito con la frase: "Los aduladores son los capellanes del diablo, siempre cantando Placebo". También en su libro "Los cuentos de Canterbury" (1387-1400) se encuentra "El cuento del Comerciante". En él, el protagonista es un señor ciego de avanzada edad y rico, quiere empezar una relación con una jovencita y, antes de hacerlo, consulta con sus amigos Placebo y Justinius. El primero está de acuerdo con el protagonista, adulándole con todo lo que haga para beneficiársela, sin embargo, Justinius aboga por la virtud y la precaución a la hora de elegir esposa. Al final decide hacer caso al primero y desecha las opiniones del segundo y, al final, la jovencita se aprovecha de su no visión para engañarle.

Hay que esperar al siglo XVIII para que la palabra placebo se una a la medicina, en un principio era un sinónimo de médico, después el significado pasó a ser la descripción de los tratamientos gracias al médico escocés, especializado en nacimientos, William Smellie en 1752 que escribió a una embarazada lo siguiente: "Convendrá recetarle algún placemus inocente, que se tome entre ratos, para engañar el tiempo y complacer su imaginación". Con la cual se llega a la acepción que todos conocemos actualmente.

A pesar de la frase, actualmente los médicos no pueden usar placebos para ayudar a los pacientes.

3. LOS ENSAYOS CLÍNICOS

HENRY KNOWLES BEECHER

Como hemos avanzado el tocólogo William Smellie recomendó un tratamiento al que denominó placebo para que una embarazadase obsesionase menos con los dolores provocados por la gestación. Este hecho abrió un nuevo campo dentro de la medicina basada principalmente en desacreditar a su competencia directa: los curanderos. Gente que se dedicaba a sanar con extraños rituales y con diferentes remedios no probados por la ciencia.

Uno de los primeros ensayos sirvió para acabar con el invento de Elisha Perkins, conocido en Estados Unidos como tractores Perkins, consistente en dos varillas de metal que según ella conducían fluido patógeno eléctrico fuera del cuerpo. Un invento tan popular que el mismo presidente George Washington compró un juego de varillas para tenerlas por casa si fuera necesario y obtuvo la primera patente médica bajo la Constitución de Estados Unidos en 1796.

Tres años más tarde el método revolucionario de las varillas llegaría a Europa a través de Gran Bretaña, haciéndose muy populares en la localidad de Bath, donde ya eran famosos por la sanación a través de sus aguas minerales naturales a modo de spa desde la época de los romanos.

El doctor John Haygarth propuso probar los efectos de los tractores Perkinsa través de un ensayo, para ello mandó hacer unos tractores idénticos de madera que fueron pintados como si fueran metal (la madera no es buen conductor de la electricidad) y los probó con diez pacientes, cinco usando los reales y la otra mitad los creados por él para la prueba. Curiosamente los diez paciente salieron encantados con la demostración y todos notaron mejorías de sus molestias, demostrando la inutilidad del verdadero invento.

Después se hizo otro ensayo con unas fabulosas tabletas homeópatas, demostrando que ante los mismo síntomas estaban mejor quienes no las tomaban que quienes si lo hacían, abriendo una gran brecha desde entonces entre la medicina tradicional y la homeopatía al acusar los primeros a los segundos de basar sus tratamientos en placebos.

Otro ensayo clínico, esta vez por desgracia, se produjo en la Segunda Guerra Mundial. El doctor Henry Knowles Beecher sirvió al ejército de los Estados Unidos ayudando a los heridos en batalla en el frente del sur de Italia. En un momento dado los suministros de morfina, producto que se daba a los heridos para que sufrieran menos, empezó a escasear de manera alarmante y las nuevas tandas de medicinas no llegaban a su puesto de trabajo.Una enfermera fue avisada que para la operación de un soldado no tenían morfina, que también hacía las veces de anestesia de la época y le inyectó agua con sal, el soldado verdaderamente creyó que aquello era morfina y aguantó no solo la operación, sino la recuperación posterior como si aquellas inyecciones le calmaran de la misma manera.

Después de la guerra, el doctor siguió estudiando los efectos del placebo haciendo diferentes ensayos (un total de 15 y con 1082 participantes) concluyendo que el 35% de los mismos se aliviaron únicamente con los síntomas que les provocaba el placebo, publicando en 1955 un libro con sus conclusiones que denominó "El poderoso placebo". Si bien otro estudio realizado en la década de los noventa demostró que ese mismo porcentaje de personas aliviadas, lo estarían igualmente sin haberlo tomado.

Por ello los ensayos clínicos se centraron en mostrar lo importante que es la mentira al paciente antes de suministrar el falso medicamento, porque en ella se basan los síntomas posteriores del afectado. Los médicos daneses Asbjørn Hróbjartsson y Peter Gøtzsche en el 2021 sacaron un libro conclusivo basado en las experiencias de sus estudios científicos probando en tres ensayos diferentes los síntomas que tenía la gente después de haber sido divididos en dos grupos tomando la mitad de ellos un tratamiento placebo y los otros tantos nada que mejorase su condición enferma. Los resultados mostraron que los que no habían recibido ningún tratamiento se encontraban mejor que quienes habían sido expuestos al placebo, concluyendo que "Hay poca evidencia de que los placebos, en general, tengan efectos clínicos poderosos".

A día de hoy como hemos dicho anteriormente, los médicos no pueden recetarte medicamentos placebo, pero si tienen una utilidad, siendo probados antes de sacar nuevos al mercado. Se suelen hacer pruebas entre gente que prueba la nueva medicina y otros que prueban un placebo para testar de mejor manera los beneficios del tratamiento o sus condicionantes negativos para que éste no salga al mercado.

4. ¿CÓMO SON LOS PLACEBOS USADOS EN LOS ENSAYOS?

FASES DEL ENSAYO CLÍNICO

Ya hemos comentado que en los ensayos de los nuevos medicamentos es importante el rol que tienen los placebos, ya que la medicina debe superar con creces a estos para demostrar su valía a la hora de comercializarse, prescribirse y venderse.

Curiosamente estos placebos suelen tener diferentes efectos cuando su composición suele ser parecida, aunque a veces se convierten en el propio remedio, como ocurrió con el aceite de oliva y los medicamentos que ayudan a bajar el colesterol, mostrándose de esta forma que el propio aceite también contenía propiedades para hacerlo.

Otro ejemplo es el del medicamento Tamiflu, también conocido como Oseltamivir, el cual el placebo contenía ácido deshidrocólico para producir un efecto de amargor similar al medicamento original, subestimando de por si las náuseas y vómitos que produce el medicamento, pero causando las mismas molestias gastrointestinales. Que el placebo indicara los mismos síntomas que el medicamento original, hizo que se legalizase su distribución porque esos efectos secundarios provenían del sabor y no de la composición del mismo.

Pese a que son de uso cotidiano en los ensayos, los investigadores en ningún momento hacen participe al paciente que está tomando un placebo pues rompería las leyes del experimento ciego que están haciendo y, aunque nos dicen que los ingredientes de éste son inertes, hay que recordar que ninguna sustancia que ingerimos lo es. Los pacientes si saben que están recibiendo placebo reducen sus expectativas de recuperación y éstas afectan al ensayo.

Otras cosas interesantes de los placebos son los colores, por ejemplo una grajea de color rosa aumenta la adrenalina más que una de color azula nivel mundial, a excepción de Italia donde sucede justo lo contrario. Si un medicamento es caro, sugestiona al paciente en el hecho que es mejor, por ende, en los ensayos se suele decir un precio ostensible de lo que están tomando, cuando ni siquiera está probado para su salida al mercado, porque puede depender de esa prueba y luego se decidirá su precio con respecto a lo que es capaz de hacer.

Pero si queremos buscar más credibilidad en los efectos de un placebo, que mejor opción de introducirlo en el cuerpo mediante una jeringuilla, porque el paciente cree que el medicamento es mucho más fuerte que el tomado de otras formas como sprays, beberlo o ingerirlo.

Pese a ello, los síntomas producidos por los placebos en el 64% de los ensayos, no se corresponden en buena parte con los que produce el medicamento original.

5. LA BARBARIDAD DE J. BRUCE MOSELEY

J. BRUCE MOSELEY

Juzguen el título de este apartado como ustedes crean conveniente, pero a mí tras leer el caso me parece eso, un auténtica barbaridad.

Para ponernos en contexto J. Bruce Moseley es toda una eminencia en activo especializado en operaciones ortopédicas de hombro, rodilla y codo en el Baylor College of Medicine de Houston. Por sus manos han pasado numerosos deportistas con lesiones en dichas zonas que sin su intervención no hubieran podido seguir con sus exitosas carreras.

Hace tiempo se encontró con un total de 180 pacientes con dolor de rodilla severo inclusive después de tomar los mejores medicamentos del mercado.

El doctor decidió hacer un experimento con todos ellos, a la mitad les operaría haciéndoles una artroscopia real y a la otra realizando una artroscopia placebo, la cual simplemente era una pequeña incisión en la rodilla sin haberles intervenido en la misma lo más mínimo ( ni reparación del cartílago, ni limpieza de los fragmentos óseos), suministrándoles posteriormente anestésicos para "recuperarse de los dolores de la operación".

Los médicos y enfermeras que atendieron a todos estos pacientes en todo momento explicaron paso a paso el procedimiento como si fueran a hacer la artroscopia real a los pacientes, independientemente si finalmente se le hicieron o no.

Según las conclusiones de dicho ensayo 50 de los 90 intervenidos con la cirugía placebo (un 55,5%) mostraron que esta operación ficticia era tan buena como la real.

Ahora digo yo, sabiendo que este tipo trató a 90 de sus pacientes como cobayas humanas y de alguna forma se negó a hacerles el procedimiento necesario para su cura, vendiéndoles que si lo hizo.... ¿te pondrías en manos de él por mucho que fuese una eminencia en operar esas articulaciones tan complicadas?

6. ¿LA HOMEOPATÍA ES UN PLACEBO?

CHRISTIAN F. SAMUEL HAHNEMANN

No quiero confundir ésta con remedios naturales, los cuales son empleados tanto en medicina actual como en la tradicional de toda la vida en las diferentes culturas.

La definición de la homeopatía es la siguiente: "Método curativo de algunas enfermedades que se fundamenta en la aplicación de pequeñas cantidades de sustancias que, si se aplicaran en grandes proporciones a un individuo sano, producirían los mismos síntomas que se pretenden combatir. La homeopatía considera que solo los síntomas constituyen el medio por el cual la enfermedad nos indica su agente curativo".

Los remedios naturales tienen en su forma original remedios activos presentes a la hora de usarlos, pero la homeopatía creada por Samuel Hannerman en el siglo XVIII se basa en el principiolatino de "similia similibus curentur" (lo similar cura a lo similar) o, lo que es lo mismo, un componente que causa ciertos síntomas de la enfermedad en una persona sana, curará síntomas similares que padezca una persona enferma. Para ello utilizan las disoluciones en agua , creyendo que el líquido de la vida potenciará las casi imperceptibles cantidades utilizadas para estos casos.

De alguna forma se basa en el mismo método que utiliza la gente para ser de cierta manera tolerante a diversos venenos. Si todos los días toma cantidades ínfimas de ese veneno,haciendo que no perjudiquen en demasía la salud, el cuerpo humano poco a poco se va a volviendo tolerante al mismo y al cabo de meses o años, soportará cantidades de ese veneno que serían mortales para otro semejante.

Para esas cantidades ínfimas no demasiado nocivas, se utilizan la disoluciones en agua: una parte de ese componente se diluye en 99 partes de agua, uno de cada cien centilitros, que a su vez nuevamente esa cantidad se diluye en otras 99 partes de agua, siendo la disolución en la mayoría de los casos de 1/10000 partes y, así sucesivamente creyendo que el agua potencia el componente original.

Al final el individuo está creyendo tomar una medicina que le hará ser más tolerante a su enfermedad, cuando en realidad está tomando un sorbo de agua porque del componente original no queda prácticamente ni rastro.

El académico en medicina germano-británico Edzard Ernst, en un estudio sobre la homeopatía en el 2002 llegó a sacar como conclusión lo siguiente: "la hipótesis de que cualquier remedio homeopático tenga efectos clínicos significativamente diferentes del placebo o superior a los demás controles, no es soportado por evidencia de revisiones sistemáticas. Hasta que existan resultados más contundentes, la homeopatía no puede ser vista como una forma de terapia basada en evidencia."

7. EL EFECTO NOCEBO

Este término fue acuñado en medicina como el equivalente negativo al placebo, es decir, un tratamiento inerte sin propiedades terapéuticas que al ser administrado produce una respuesta negativa en el paciente debido posiblemente a la ansiedad, miedo o repulsión hacia el mismo.

Esta probado que esas actitudes en el paciente pueden perjudicar también a los resultados esperados en tratamientos reales e interferir en el curso de la enfermedad, pero llama poderosamente la atención que esta respuesta negativa se dé ante estímulos de placebo. 

Aunque no se sabe a ciencia cierta que produce esos estímulos inadecuados, se conoce el perfil de paciente a quien es más probable que le ocurra debido a diferentes factores: Sexo femenino (más proclives a tenerlo que el sexo masculino), personalidad pesimista, patología ansioso-depresiva, creencias culturales (su religión o forma de pensar hace creer que el tratamiento es negativo), relación médico-paciente (no fiarse de lo que le está diciendo el profesional y no tener la confianza necesaria en él), comunicación verbal/no verbal de los efectos adversos y riesgos, factores psicológicos, estímulos/reflejos condicionados (color, sabor, forma, nombre del comprimido o experiencias negativas anteriores), expectativas negativas y sugestión, factores neurobiológicos, colecistoquininas (hormonas segregadas por el sistema nervioso), cortisol (hormona que ayuda a responder ante el estrés) y dopamina (molécula presente en diversas áreas del cerebro que actúa como mensajero químico o neurotransmisor).

También hay que tener en cuenta que las expectativas negativas en el ser humano se crean de forma más rápida que las positivas, siendo esto una especie de mecanismo de defensa para protegernos ante circunstancias adversas.

¿Por qué puede darse este efecto en medicamentos reales?

- Por la lectura del prospecto. Un ejemplo claro es que los intolerantes a la lactosa, empiezan a experimentar molestias al leer que el medicamento contiene esta sustancias aunque sea en cantidades tan mínimas que en teoría no les perjudican en nada, sin embargo ya han asumido que sí.

- El cambio de medicamento de marca a un genérico. Aunque este probado que ambos actúan de la misma forma en el paciente, los genéricos producen cierto rechazo al creer que no son tan buenos como los que han estado usando toda su vida. En una encuesta de un medicamento que contiene opioide se mostraba que las personas que utilizaban el medicamento de marca estaban felices con los resultados al 90%, sin embargo cuando fueron pasado al genérico, este porcentaje bajó hasta el 61, debido a que los pacientes no sentían los mismo resultados.

- La creencia engañosa de cosas que no son como pensamos. En un ensayo clínico hicieron tomar a una persona un total de 29 cápsulas placebo, haciéndole creer al paciente que ingería una sobredosis de antidepresivos. Enseguida mostró un cuadro de hipotensión grave que requirió de un tratamiento adecuado al mismo para mantener su presión arterial. Obviamente no tomó nada negativo para su salud pero su cuerpo asimiló que sí.

- Los medios de comunicación alertando sobre ciertos medicamentos, pueden afectar a las expectativas de los pacientes cuando deben tomar ciertos tratamientos.

8. ESTRATEGIAS PARA CONTRARRESTAR EFECTOS NOCEBOS

Es verdad que no hay ningún método infalible para controlar los efectos negativos del cuerpo cuando éste está sufriendo un efecto nocebo, pero si hay que tener en cuenta que hay maneras posibles para evitarlo con anterioridad o procurar al menos que no se dé:

1. Uno de los principales factores es el diálogo entre médico y paciente. El profesional debe ser consciente que puede crear en el enfermo este efecto, aunque sea de manera no intencionada, con su forma de comunicarse. Por ello, es conveniente que cuando se le propone un tratamiento a una persona, pedirle que le hagan un pequeño resumen de la misma para comprobar que ha entendido todo lo que se le ha dicho o referirle a alguna página específica de internet que lo explique con la mayor claridad posible. Un paciente seguro a lo que se va a someter y bien informado, tendrá un riesgo mucho menor de padecer un efecto nocebo.

2. Comprobar las expectativas que tiene el paciente sobre el tratamiento y sobre todo si es consciente de los efectos adversos del mismo. También es importante mirar el historial previo del paciente a tratamientos anteriores e incluso explicarle adecuadamente qué son los efectos placebo y nocebo. Toda esta información le sirve al profesional médico modular la posible respuesta al tratamiento.

3. Hablar previamente con el paciente sobre los efectos adversos que pueden surgir, siempre desde un punto de vista positivo haciendo ver que la mayoría de los pacientes no suelen tener estos efectos adversos o, en caso de darse son mínimos y tolerables.

4. Tener una buena relación médico-paciente, generando confianza, empatía y transparencia. Cuanto mejor sea ese clima, el paciente seguramente tenga menos ansiedad y pensamientos negativos de lo que pueda pasar.