El Ensayo Clínico en Oncología: ¿Es Tiempo Ya de Derribar Muros?

La Medicina, en tanto ciencia y arte, está en constante evolución. Los avances no dejan de sucederse, y la incorporación de nuevos conocimientos, técnicas, tratamientos, es una constante. Como lo es el continuo empeño en intentar demostrar que éstos suponen una mejora frente a lo ya existente. Y así, los ensayos clínicos se han convertido en herramienta imprescindible para que la comunidad médica acepte, o rechace, cualquier avance que asome en el escenario.

La Oncología, como especialidad médica, no es ajena a este planteamiento. Más aún, es probablemente una de las especialidades donde la obsesión por el ensayo clínico alcanza cotas no vistas en otras especialidades. Por las particularidades de la enfermedad que trata, por el creciente número de diagnósticos o por la (ingente) cantidad de dinero que se mueve en y alrededor de la Oncología. Cada cual tendrá su opinión… Y en este paroxismo del ensayo clínico, el estudio fase 3 aleatorizado se ha convertido en la clave de bóveda sobre la que descansan el dogma y la praxis de la Oncología, y todo lo que se aleje mínimamente del mismo es inmediatamente tachado de herético y repudiado sin miramientos.

No deja de ser llamativo que esta obsesión de los oncólogos por el ensayo aleatorizado choca frontalmente con las advertencias que el propio Sir Austin Bradford Hill, uno de los principales “inventores” del estudio aleatorizado en 1946, hacía en referencia a su creación: “El ensayo terapéutico diseñado estadísticamente no es el único medio de investigación y experimentación ni, de hecho, es invariablemente la mejor forma de avanzar en el conocimiento de la terapéutica” Pese a todo, el ensayo aleatorizado fase 3 se ha convertido en una suerte de obsesión de forma que no existe otra manera de hacer investigación válida y todo avance o novedad que no sea comprobable mediante un ensayo fase 3 aleatorizado carece de valor y, lo que es incluso más peligroso, de legitimidad siquiera para considerar su empleo en la práctica clínica. Y esta concepción aberrante de la investigación – sostenida, mantenida y promovida (¿interesadamente?) por muchos – se ha convertido en la base que sustenta gran parte del tinglado de la Oncología. Algo contra lo que Bradford Hill también advirtió hace casi 60 años: “Cualquier creencia de que el ensayo controlado es el único camino significaría, no que el péndulo ha oscilado demasiado, sino que se ha salido de su polea”.

Sin embargo, parece que tímidamente la sensatez empieza a reclamar su papel en  la investigación. Cada vez más oncólogos intentan poner pie en pared y enfrentarse, sin complejos, a esta perniciosa moda que ya dura demasiado. No es ya infrecuente asistir a declaraciones de reconocidos oncólogos reclamando un cambio de actitud – de colegas, de sociedades científicas, de agencias reguladoras – frente a los ensayos clínicos y volver a considerar a los estudios prospectivos y retrospectivos y a los resultados conseguidos en el mundo real como herramientas válidas para generar evidencia suficiente, algo que hace poco tiempo era impensable. Si el objetivo final es lograr una aprobación más rápida de nuevos tratamientos o busca ir más allá y sacudir verdaderamente el árbol de la investigación en Oncología es algo que veremos en los próximos años. Pero, mientras tanto, bienvenidas sean estas voces que pretenden despojar a la Oncología de alguno de los rígidos corsés que la atenazan y sojuzgan. Y para los “puristas” que, sin duda alguna, procederán a rasgarse las vestiduras invocando terribles y catastróficas consecuencias de este cambio de  actitud (¿y principios?), qué mejor que algunos ejemplos tanto en lo que hace referencia a la quimioterapia como a la radioterapia. Dos estudios claves y fundamentales en pacientes con cáncer de mama publicados en los últimos 3 años no son ensayos aleatorizados, y de acuerdo a la rígida ortodoxia imperante no debieran haberse considerado más allá de cómo generadores de posibles y plausibles hipótesis. Pero pese a la dictadura de lo moderna inquisición oncológica, los resultados de ambos trabajos han cambiado la práctica diaria de la oncología y han sido asumidos sin trauma por oncólogos desacomplejados. El estudio prospectivo fase 2 de la Dra. Tolaney ha establecido la combinación de paclitaxel y trastuzumab como el esquema adyuvante estándar para pacientes con cáncer de mama HER2 positivas sin afectación ganglionar. Del mismo modo, el estudio de la Dra. Thorsen confirma la importancia de la irradiación de la cadena mamaria interna en adición al resto de áreas ganglionares axilares y supraclaviculares en todas las mujeres con afectación metastásica nodal en cualquier territorio ganglionar. Y ambos han sido incorporados a la realidad, y ningún derrumbe se ha producido por eliminar la (¿artificial?) clave de bóveda del ensayo fase 3 aleatorizado.

Soplan esperanzadores vientos de cambio para la Oncología. En nuestras manos como oncólogos está ser capaces de aprovecharlos para orientar la nave de los tratamientos hacia el futuro y avanzar hacia la curación y mejoría de los pacientes con cáncer evitando volver a encallar en los bajíos promovidos por interesados guardianes de las esencias…

Es tiempo de cambio. Es tiempo de derribar falsos muros. Es tiempo de avanzar.

“Todo lo que escuchamos es una opinión, no un hecho. Todo lo que vemos es una perspectiva, no es la verdad.”  

Marco Aurelio emperador del Imperio Romano 121–180