El informe de alta

El título de esta entrada parece el del capítulo de un libro. No pretendemos tanto. Simplemente queremos recalcar la necesidad y obligatoriedad de dejar patente el trabajo, bueno o malo, que hace un fisioterapeuta tanto en el ámbito privado como público. Es, además, un derecho que parece que algunos no quieren asumir y otros quieren impedir.

No nos gusta repetirnos. Pero en el afán de hacer visibles nuestro parecer y contribuir con ello a formar opinión nos hace volver sobre el asunto de la historia clínica, ya abordado en otra ocasión (1). Para los renuentes y contrarios a que los fisioterapeutas y cualquier otro profesional sanitario refleje por escrito su quehacer recordamos  que la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones  en materia de información y documentación clínica dice explícita y claramente en el artículo 2.6 que “todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”. El artículo 17.3 afirma que “Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes”. Además “Los profesionales sanitarios, [...], tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica”. Por otro lado en el artículo 15.2 dice que el contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
[...]
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
[...]
m) La evolución y planificación de cuidados de
enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.

o) El informe clínico de alta.

El artículo 15.3. dice, finalmente, que “la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella”. Teniendo en cuenta que donde se dice “enfermería” se puede sobreentender cualquier otra disciplina sanitaria esta recopilación de artículos expresa sin duda la exigencia de que completemos todo lo relacionado con evaluación y tratamiento.

El otro apoyo legislativo que podemos contrastar es la ORDEN CIN/2135/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Fisioterapeuta. Entre las competencias que se debe adquirir el estudiante están:

• Valoración diagnóstica de cuidados de fisioterapia según las normas y con los instrumentos de validación reconocidos internacionalmente.
• Ejecutar, dirigir y coordinar el plan de intervención de fisioterapia, utilizando las herramientas terapéuticas propias y atendiendo a la individualidad del usuario.
• Evaluar la evolución de los resultados obtenidos con el tratamiento en relación con los objetivos marcados.
• Elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia una vez cubiertos los objetivos propuestos.

No es discutible que, por tanto, todo fisioterapeuta está obligado a dejar constancia  en una historia clínica en cualquier formato (papel, digital) toda su participación en el proceso asistencial, tanto en ámbito privado como público. Lo lógico es que culminado el tratamiento, sea cual sea el resultado, deje constancia del proceso y la situación del usuario en un informe de alta de fisioterapia, que no de alta médica o de incorporación a su actividad laboral. Existe el precedente no cuestionado del informe de enfermería. Y no parece sensato cuestionar la pertinencia de lo mismo en cualquier otra disciplina. Este informe facilita la comunicación de información con los demás profesionales del centro o ajenos, de atención primaria o especializada, y también la continuidad asistencial. Es el que recoge con rigor de primera mano las intervenciones fisioterapéuticas y no se superpone ni suplanta al de otros profesionales.

Así pues, cualquier intento por parte de terceros de impedir, prohibir o coartar el depósito de información propia, única de la intervención del fisioterapeuta supone una invitación a la ilegalidad y cuya responsabilidad, entendemos, recae en el fisioterapeuta en caso de litigios.

Entonces, por imperativo legal, por sentido común, por calidad asistencial, por coherencia, existe la historia clínica de fisioterapia (o su aportación a la historia clínica general) y su correspondiente informe de alta. DIXI.

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Referencia:

1. González García, JA. La historia clínica en fisioterapia, ¿obligatoria?. En Fisioterapia. Acceso el 17 de noviembre de 2011. http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2008/03/04/la-historia-clinica-en-fisioterapia-%C2%BFobligatoria/