El paciente neutropénico y febril, ¿qué hacer?

La guía de fiebre y neutropenia de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas tiene como objetivo proporcionar un resumen racional de los algoritmos de profilaxis, diagnóstico y tratamiento basado en la evidencia, en constante evolución.
Revisión y recomendaciones
La fiebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia puede ser el único indicio de una infección subyacente grave debido a que los signos y síntomas de inflamación por lo general se atenúan. Los médicos deben ser conscientes de los riesgos de infección, los métodos de diagnóstico y los tratamientos antibióticos adecuados para gestionar un manejo adecuado.  

Esta guía y puesta al día ha sido esperada con gran expectativa, ya que desde su última versión han pasado muchos años, numerosos estudios y trabajos científicos interesantes. De forma muy creativa y pedagógica esta versión va llevando al lector a través de preguntas y respuestas acompañadas por el nivel de evidencia científica que avalan las recomendaciones. Aprovechando esta disposición, analizamos y resumimos las recomendaciones propuestas en esta actualización teniendo como referencia aquellas de 1997 y 2002. 

 Recomendaciones para la evaluación de los pacientes con fiebre y neutropenia. 
I. ¿Cuál es la función de la evaluación de riesgos y poder distinguir entre los pacientes de alto riesgo y bajo riesgo con fiebre y neutropenia?En primera instancia, refuerza y nos recuerda la importancia trascendental que tiene para el manejo de estos pacientes la estratificación de riesgo, en bajo o alto. Consideración que es tenida en cuenta, a lo largo de toda la guía para las decisiones terapéuticas y de manejo. Como siempre en Medicina, no podemos quedarnos con las características de la enfermedad, sino más importante preguntarnos que paciente tiene esta enfermedad, así vemos que dos pacientes con el mismo recuento de neutrófilos y la misma temperatura, con criterios de neutropenia y fiebre, van a tener un manejo, evolución, pronóstico y decisiones muy diferentes, basados en las características individuales que lo sitúan en distintas categorías de riesgo.
Esta guía vuelve a recomendar para la categorización de riesgo de pacientes, el score Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC), validado, útil, aplicable en la práctica por su simplicidad. O bien, uno puede basarse en parámetros clínicos para categorizar riesgo, donde le otorga importancia entre otras situaciones a la presencia de hipotensión, neumonía, cambios del estado neurológico y a la aparicion de nuevo dolor abdominal. Este último punto, no tan tenido en cuenta en las ediciones anteriores, afirma lo que acostumbramos a ver en la práctica cotidiana donde la aparición de dolor abdominal representa un signo de alarma importante y muchas veces presagio de mala evolución. A continuación las respuestas propuestas por la guía a estas preguntas.
1. La evaluación de riesgo de complicaciones de una infección grave debe llevarse a cabo al inicio de la fiebre (A-II). Dicha evaluación de riesgo puede determinar el tipo de tratamiento antibiótico empírico (oral vs intravenosa [IV]), el lugar de tratamiento (pacientes hospitalizados o ambulatorios), y la duración de la terapia antibiótica (A-II). 
2. La mayoría de los expertos consideran pacientes de alto riesgo a aquellas personas en las que se prevé una neutropenia prolongada (>7 días de duración) y profunda (recuento absoluto de neutrófilos (N) < o = 100 células / mm3 después de la quimioterapia citotóxica) y o tengan importantes comorbilidades, incluyendo hipotensión,  neumonía, nueva aparición del dolor abdominal o cambios neurológicos. Estos pacientes deben ser ingresados inicialmente en el hospital para realizar tratamiento empírico (A-II).
3. Se consideran pacientes de bajo riesgo, aquellos con breves períodos de neutropenia (duración < a 7 días) o ninguna o pocas comorbilidades, éstos pacientes son candidatos para el tratamiento empírico oral (A-II). 
4. La clasificación de riesgo también  se puede realizar utilizando el sistema de puntuación de la Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC) (B-I). 
i. Los pacientes de alto riesgo tienen una puntuación MASCC < a 21 (B-I). Todos los pacientes con alto riesgo por MASCC o por criterios clínicos deben ser ingresados inicialmente en el hospital para realización de tratamiento antibiótico empírico  si aún no estan hospitalizados (B-I).  ii. Los pacientes de bajo riesgo tiene un puntaje de MASCC> o = a 21 (B-I). Estos  pacientes pueden ser candidatos para  un adecuado manejo ambulatorio con tratamiento antibiótico empírico por vía oral  (B-I).
II. ¿Qué tipo de pruebas deben solicitarse durante la evaluación inicial? Prácticamente no existen en este punto diferencias con la edición anterior. Existen discusiones si realizar o no de rutina estudios tomográficos al ingreso de pacientes neutropénicos febriles, especialmente tomografía axial computada (TC) de tórax, en base a un estudio que demostraba una elevada incidencia de neumonías no detectadas por la radiografía convencional de tórax.
Esta guía recomienda realizar al ingreso una radiografía de tórax sólo en pacientes con signos o síntomas respiratorios con un nivel de evidencia A-III. Es nuestra opinión personal, que una radiografía de tórax al ingreso debería realizarse por las características particulares de estos pacientes con escasa respuesta inflamatoria y escasez de síntomas y signos al examen físico por lo que podrían tener un foco infeccioso respiratorio que pase inadvertido. Además en caso de mala evolución con persistencia de la fiebre o la aparición de síntomas o signos respiratorios a lo largo de la internación, creemos conveniente contar con una radiografía de tórax como punto de partida del episodio, para determinar luego si los hallazgos radiográficos ya estaban presentes, son nuevos, empeoraron o mejoraron, lo que estimo de utilidad para las decisiones de rotación, adición o mantenimiento de tratamientos antibióticos. Además el estudio es accesible y de bajo costo, y el foco infeccioso respiratorio es uno de los más frecuentemente detectados en nuestros pacientes.
5. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas, urea, creatinina, iones, transaminasas y bilirrubina total (A-III).
6. Se recomiendan por lo menos 2 muestras de hemocultivos, si está presente un catéter venoso central, debe recogerse de forma simultánea de cada lumen del catéter venoso central (CVC), y de un sitio de vena periférica (AIII). 
7. Obtener muestras de cultivo de otros sitios según sospecha clínica de foco infeccioso (A-III).
8. Una radiografía de tórax está indicada en pacientes con signos o síntomas respiratorios (A-III). 
III. ¿En pacientes con neutropenia febril, cuál es el tratamiento antibiótico empírico? Recomienda un agente β-lactámico antipseudomona en monoterapia o combinar otros antibióticos en casos seleccionados (ver recomendación). Con respecto a la edición anterior no da como sugerencia de tratamiento antibiótico empírico inicial a ceftazidima como monoterapia, algo que ya se esperaba que ocurriera en virtud de estudios que demostraron resultados negativos, aumento de la resistencia, mayor necesidad de uso de vancomicina, comparado con otros esquemas. Además, no aparece la asociación ceftazidima más amikacina como primera opción. Esto estimo que es un punto de controversia y discusión, teniendo en cuenta que es el esquema antimicrobiano más utilizado en nuestro medio.
Ahora, ¿debemos abandonar esta combinación en el tratamiento inicial de nuestros pacientes a favor de los otros esquemas sugeridos? Siempre retomamos el concepto de la importancia de conocer la epidemiología microbiana de la institución como determinante del esquema elegido, esto estimo que es más importante que adoptar un determinado antibiótico sugerido a partir de estudios realizados en otras instituciones. Además, los estudios sobre este tópico no suelen ser comparativos entre ellos, muchos datos surgen de metaanálisis, incluyendo diferentes diseños, lo que hace difícil la comparación y, en general no existe entre los esquemas habituales diferencias en puntos finales duros como mortalidad. 
También, algo esperado es la inclusión en esta versión de piperacilina/tazobactam como esquema de primera línea empírico inicial, lo que estimamos una adecuada opción de tratamiento. 
Una vez más refuerza el concepto de limitar el uso de vancomicina y su incorporación en situaciones específicas. En este apartado dedica también interés a la problemática actual y preocupante de la emergencia de gérmenes multi-resistentes con el riesgo que conllevan en este tipo de pacientes.
Reafirma, el concepto de posibilidad de tratamiento vía oral para pacientes seleccionados con los diferentes esquemas antimicrobianos sugeridos, ya sea como terapia inicial o rotación desde la pauta parenteral.
9. Los pacientes de alto riesgo requieren tratamiento antibiótico empírico EV. Se recomienda un agente β-lactámico antipseudomona en monoterapia (cefepime, carbapenem o piperacilina-tazobactam) (A-I). Otros antimicrobianos (aminoglucósidos, fluoroquinolonas y/o vancomicina) pueden añadirse cuando existen complicaciones (como hipotensión y neumonía), o si se sospecha resistencia antimicrobiana (B-III). 
10. Vancomicina, u otros agentes activos contra cocos aerobios grampositivos, no se recomienda como tratamiento estándar en el régimen antibiótico inicial (AI). Estos agentes deben ser considerados para indicaciones clínicas específicas, tales como sospecha de infección relacionada con el catéter, infección de piel o partes blandas, neumonía o inestabilidad hemodinámica. 
11. Las modificaciones a la terapia empírica inicial puede ser considerada para pacientes con riesgo de infección con  microorganismos resistentes a antibióticos, especialmente si el paciente se encuentra clínicamente inestable o si el paciente tiene sospecha de hemocultivo positivo con bacterias resistentes (B-III). Estas incluyen Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), enterococo resistente a vancomicina (VRE), bacterias gram-negativas que producen β-lactamasa de espectro extendido (BLEE), y organismos productores de carbapenemasa, incluyendo Klebsiella pneumoniae carbapenemasas (KPC). Los factores de riesgo incluyen una infección previa o colonización por el organismo y tratamiento en un hospital con altos índices de endemicidad.  
i. MRSA: Considere la posibilidad de adición temprana de la vancomicina, linezolid o daptomicina (B-III). 
ii. VRE: Considere la posibilidad de adición temprana de linezolid o daptomicina (B-III).
iii. BLEE: Considere el uso temprano de un carbapenem (B-III). 
iv. KPCs: Considere el uso temprano de polimixina-colistina o tigeciclina (C-III).  
12. La mayoría de los pacientes alérgicos a la penicilina toleran las cefalosporinas, pero los que tienen un historial de reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato  (por ejemplo, urticaria y broncoespasmo) deben ser tratados con una combinación que evite los b-lactámicos y carbapenems, tales como ciprofloxacina más clindamicina o vancomicina más aztreonam (A-II). 
13. Los pacientes neutropénicos afebriles que tiene nuevos signos o síntomas sugestivos de infección debe ser evaluados y tratados como pacientes de alto riesgo (B-III). 
14. Los pacientes de bajo riesgo que reciben tratamiento antibiótico empírico inicial oral o IV en una clínica u hospital, pueden pasar a la vía oral si cumplen con los criterios clínicos específicos (A-I). 
i. Ciprofloxacina más amoxicilina-clavulánico en combinación se recomiendan para el tratamiento empírico oral (AI). Otros regímenes, incluyendo levofloxacino, ciprofloxacina como monoterapia, o ciprofloxacina más clindamicina, no están tan bien estudiados pero son de uso general (B-III). 
ii. Los pacientes que reciben profilaxis con fluoroquinolonas no deben recibir tratamiento oral empírico con una fluoroquinolona (A-III). 
iii. El reingreso o permanencia en el hospital es necesario para la persistencia de fiebre o si existen signos y síntomas de empeoramiento de la infección (A-III).

IV. ¿Cuándo y cómo deben ser modificados los antimicrobianos durante el curso de la fiebre y neutropenia? En este apartado no existen modificaciones significativas a lo anteriormente sugerido. Sí, se refuerza el concepto de tomar las decisiones de modificación de tratamiento antibióticos según las características de riesgo y estado del paciente, y no sólo basar las decisiones en la variable tiempo y duración de la fiebre, así en ocasiones el estado del paciente permite esperar y no apresurarse en realizar modificaciones, mientras que otras demandan conductas urgentes e imperiosas. 
15. Las modificaciones en el régimen antibiótico inicial deben ser guiadas por los datos clínicos y microbiológicos (A-II). 
16. La presencia de fiebre persistente e inexplicable en un paciente cuyo condición es estable, rara vez requiere de un cambio en el régimen antibiótico empírico  inicial. Si se identifica una infección, los antibióticos deben ajustarse en consecuencia (AI). 
17. La documentación de infecciones clínicas y/o microbiológicas deben ser tratadas con antibióticos apropiados para el sitio y la susceptibilidad de los organismos aislados (AI). 
18. Si vancomicina u otra cobertura para organismos gram-positivas  se inició al principio, puede ser detenido después de 2 días si no hay evidencia de una infección por bacterias gram-positivas (A-II). 
19. Los pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables después de la dosis inicial con agentes estándar para neutropenia febril deben ampliar su régimen antimicrobiano para incluir cobertura de organismos resistentes gram-negativos, gram-positivos, bacterias anaeróbicas y hongos (A-III). 
20. Los pacientes de bajo riesgo que han iniciado antibióticos en el hospital IV u oral pueden tener su enfoque de tratamiento simplificado cuando están clínicamente estables (A-I). 
i. El cambio de antibiótico de vía EV a oral se puede realizar si los pacientes están clínicamente estables y  la absorción gastrointestinal es adecuada (A-I). 
ii. Los pacientes hospitalizados seleccionados que cumplen con los criterios para estar en el grupo de bajo riesgo pueden realizar  la transición a la consulta para recibir antibióticos ya sea EV o por vía oral, siempre y cuando se asegure que se realice todos los días un seguimiento adecuado (B-III). Si la fiebre persiste o se repite dentro de las 48 horas en pacientes ambulatorios, se recomienda el reingreso, con gestión de pacientes de alto riesgo (A-III). 
21. La cobertura antifúngica empírica debe ser considerada en pacientes de alto riesgo que tienen fiebre persistente después de 4-7 días de un régimen antibacteriano de amplio espectro y no se identifica el origen de la fiebre (A-II). 
V. ¿Cuál debería ser la duración de la terapia antibiótica empírica? Tampoco existen novedades en cuanto a este punto. Y como refiere y vemos en la práctica cotidiana, la recuperación del recuento de neutrófilos, es el principal determinante de una suspensión exitosa del tratamiento antibiótico.
22. En los pacientes con infecciones clínica o microbiológicamente documentadas, la duración del tratamiento es dictada por el organismo en particular y el lugar de la infección; los antibióticos adecuados se deben continuar por lo menos hasta que el recuento de neutrófilos sea  > 500 células/mm3 o más si es clínicamente necesario (B-III). 
23. En los pacientes con fiebre de origen desconocido, se recomienda que el régimen inicial continúe hasta que haya señales claras de recuperación de la médula, el punto de corte tradicional es un aumento de los neutrófilos > 500 células/mm3 (B-II). 
24. Por otra parte, si un curso de tratamiento adecuado ha terminado y todos los signos y síntomas de una infección documentada se han resuelto, los pacientes que permanecen neutropénicos pueden reanudar la profilaxis con una fluoroquinolona por vía oral hasta la recuperación de la médula (C-III).

VI. ¿Cuándo debe considerarse la profilaxis antibiótica y con qué agentes? Sobre este punto se publicaron varios estudios y metaanálisis durante los últimos años. Se resalta el valor de seleccionar a los pacientes que requieren de profilaxis y a las fluorquinolonas como los antibióticos más probados en esta situación. Se recuerda el problema de la resistencia y desaconsejan el uso de esquemas de profilaxis contra gérmenes gram positivos.
25. La profilaxis con fluoroquinolona debe ser considerado para pacientes de alto riesgo, con una duración esperada de la neutropenia prolongada y  profunda (neutrófilos  < o = 100 células/mm3 durante más de 7 días) (BI). Levofloxacino y ciprofloxacino han sido evaluadas de manera integral y se consideran más o menos equivalentes, aunque la levofloxacina se prefiere en situaciones con un aumento de riesgo para la mucositis oral invasiva relacionada con el grupo de infección por estreptococos viridans. Una estrategia sistemática para la vigilancia del desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas entre los bacilos gram-negativos se recomienda (A-II). 
26. La adición de un agente activo para organismos gram-positivas como profilaxis no se recomienda (A-I). 
27. La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina para pacientes de bajo riesgo en quienes se prevé una duración de la neutropenia < 7 días (A-III).

VII. ¿Cuál es el papel de la terapia antifúngica empírica o preventiva  y cuál se debería utilizar? En los últimos años mucho se ha avanzado y publicado sobre este aspecto de los pacientes neutropénicos febriles, con la incorporación de adelantos en lo que respecta al diagnóstico tanto por imágenes como serológicos con el uso en la práctica diaria del galactomanan; y también con la incorporación de nuevas drogas antifúngicas.
Una vez más, se recomienda tomar decisiones en base a estratificación de riesgo del paciente.
Continúa la discusión entre la terapia empírica antifúngica versus la denominada terapia anticipada  o preemptive therapy, con estudios comparativos entre estos dos enfoques que no demostraron diferencias significativas en los resultados. Alto Riesgo
28. La terapia antifúngica empírica e investigación para infecciones fúngicas invasivas se debe considerar para los pacientes con fiebre persistente o recurrente después de 4-7 días de antibióticos y que en general la duración de la neutropenia se espera que sea > a 7 días (A-I). Los datos son insuficientes para recomendar un determinado agente antifúngico empírico para un paciente que ya recibe profilaxis antifúngica, pero cambiar a una clase diferente de antifúngicos que se administren por vía EV debe ser considerado (B-III). 
29. La profilaxis antifúngica es aceptable como una alternativa a la terapia antifúngica empírica en un subgrupo de pacientes neutropénicos de alto riesgo. Aquellos que persisten con fiebre luego de 4-7 días de antibióticos de amplio espectro, pero están clínicamente estables, no tienen ninguna evidencia clínica y/o  signos de infección fúngica invasiva en la tomografía computada (TC) de tórax y de senos paranasales, con  resultados de pruebas serológicas negativas de infección micótica invasiva, y sin recuperación de hongos (tales como Cándida o Aspergillus) en cualquier parte del cuerpo, se podrían detener los agentes antifúngicos (B-II). El tratamiento antifúngico debe ser instituido si alguno de estos indicadores de posible infección fúngica invasiva son identificados. Bajo Riesgo
30. En pacientes de bajo riesgo, el riesgo de infección micótica invasiva es bajo y por lo tanto, la terapia antifúngica empírica de rutina no se recomienda (A-III).

VIII. ¿Cuándo debe indicarse la profilaxis antimicótica  y con que agentes? En este apartado la guía resulta precisa clarificando el uso adecuado de profilaxis antimicótica, definiendo en qué pacientes y con qué drogas. Alto riesgo 
31. La profilaxis contra la infección por Cándida, se recomienda en grupos de pacientes en quienes el riesgo de  infección por cándida es importante, como receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas  (TCMH) o los sometidos a intensos ciclos de remisión-inducción o la recuperación de inducción de quimioterapia para leucemia aguda (A-I). Fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, micafungin y caspofungin son aceptables alternativas. 
32. La profilaxis contra las infecciones invasivas por Aspergillus con posaconazol debe ser considerada para pacientes seleccionados > o = a 13 años de edad que se someten a quimioterapia intensiva para leucemia mieloide aguda (LMA) o síndromes mielodisplásicos (SMD) en los que el riesgo de la aspergilosis invasiva, sin la profilaxis es sustancial (B-I). 
33. La profilaxis contra la infección por Aspergillus en receptores de trasplantes alogénico o autólogo no ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, un agente antifúngico activo se recomienda en pacientes con aspergilosis invasiva previa (A-III), cuando se prevé neutropenia prolongada, períodos de al menos 2 semanas (C-III), o un período prolongado de neutropenia inmediatamente antes del  TCMH (C-III). Bajo Riesgo
34. La profilaxis antifúngica no se recomienda para los pacientes en los que la duración de la neutropenia es < a 7 días (A-III).

IX. ¿Cuál es el papel de la profilaxis antiviral y qué tipo de infecciones virales requieren tratamiento antiviral? Incluye novedades no tratadas en el consenso anterior, dedicando más atención a la vacunación y tratamiento de infecciones virales en estos pacientes. Un tópico menos citado y desarrollado en la literatura y en los estudios sobre pacientes con neutropenia y fiebre.
35. Los pacientes seropositivos para el virus del herpes simple (VHS) sometidos a TCMH alogénicos o a la terapia de inducción de leucemia deben recibir profilaxis antiviral con aciclovir (AI). 
36. El tratamiento antiviral para el VHS o la infección por el virus de la varicela-zoster (VZV), sólo se indica si hay  clínica o pruebas de laboratorio de enfermedad viral activa (C-III). 
37. Las pruebas de virus respiratorios (incluyendo las pruebas para influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio sincitial [VSR], y metapneumovirus humano) y la radiografía de tórax estarían indicadas  para pacientes con síntomas respiratorios superiores, por ejemplo, coriza y / o tos (B-III). 
38. La vacunación contra la gripe de forma anual con la vacuna inactivada se recomienda para todos los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer (A-II). El momento óptimo para la vacunación no está establecido, pero las respuestas serológicas pueden ser mejores entre los ciclos de quimioterapia (más de 7 días luego del último tratamiento) o más de 2 semanas antes del inicio de la quimioterapia (B-III). 
39. La infección por el virus de la gripe debe ser tratada con inhibidores de la neuraminidasa, si la cepa infectante es susceptible (A-II). En el contexto de una exposición a la gripe o un brote, los pacientes neutropénicos que presenten síntomas gripales deben recibir tratamiento empírico (C-III). 
40. El tratamiento de rutina de infección por el VSR en pacientes neutropénicos con enfermedad del tracto respiratorio superior no debe ser administrado (B-III).

X. ¿Cuál es el papel de los factores de crecimiento hematopoyéticos (G-CSF o GM-CSF) en el tratamiento de la fiebre y neutropenia? En base a recientes estudios publicados y evidencias de los últimos años, los expertos recomiendan no usar factores estimulantes de colonias una vez que la fiebre y la neutropenia están establecidos (si bien, en la práctica cotidiana se los usa con una altísima frecuencia en esta situación). Actualmente, se sugiere su utilización en aquellos pacientes en los que el riesgo previsto de neutropenia y fiebre sea mayor al 20%.
Existen excepciones y casos individuales en los que se indican los factores estimulantes, por motivos especiales, una vez establecida la fiebre y neutropenia. Esto representa un cambio en nuestro enfoque y manejo habitual y hace necesario el trabajo en equipo con el oncólogo u oncohematólogo, quienes habitualmente realizan el seguimiento, ya que en muchos centros el rol del clínico se inicia a partir del episodio de fiebre y neutropenia establecido.  
41. El uso profiláctico de factores estimulantes de colonias mieloide (FEC, también conocidos como factores de crecimiento hematopoyético) deben ser considerados para pacientes en los que el riesgo previsto de la fiebre y neutropenia es >  o = 20% (A-II). 
42. El uso de FEC no se recomienda para el tratamiento de la fiebre y neutropenia establecida (B-II).

XI. ¿Cómo se diagnostican y manejan las infecciones relacionadas a catéter en los pacientes neutropénicos? Debido al uso cada vez más extendido de catéteres venosos centrales en pacientes que reciben quimioterapia, con buen criterio esta guía trata claramente el manejo de este foco infeccioso.
43. Diferencia de tiempo de positividad (DTP), >120 minutos de cultivos cualitativos realizados en muestras de sangre con extracción al mismo tiempo del CVC y de vena periférica(A-II). 
44. Para las IRCVC (infecciones relacionadas a catéter venoso central) causadas por S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacterias, se recomienda retirar el catéter, además de la terapia sistémica antimicrobiana por lo menos durante 14 días (A-II).También se recomienda la eliminación del catéter en caso de infección del túnel o Port-a-cath, trombosis séptica, endocarditis, sepsis con inestabilidad hemodinámica, o infección del torrente sanguíneo que persiste a pesar de > 72 horas de la terapia con antibióticos adecuados (A-II). 
45. Para las IRCVC documentadas causadas por estafilococos coagulasa-negativos, el catéter puede ser retenido utilizando terapia sistémica con o sin terapia de bloqueo antibiótico (B-III). 
46. El tratamiento prolongado (4-6 semanas) se recomienda para  IRCVC complicada, definida como la presencia de infección de tejidos profundos, endocarditis, trombosis séptica (A-II) o bacteriemia persistente o fungemia que se producen después de 72 horas de la extracción del catéter en un paciente que ha recibido antimicrobianos adecuados (A-II por S. aureus, C-III para otros patógenos). 
47. Para todas las inserciones de CVC, se recomienda, higiene de manos, máximas precauciones de barrera estéril y antisepsia cutánea con clorhexidina (A-I).

XII. ¿Cuáles son las protecciones del medio ambiente que deben adoptarse para el manejo de los pacientes neutropénicos febriles? Transcribo literalmente lo expresado en uno de los puntos de esta sección: “La higiene de manos es el medio más eficaz de prevenir la transmisión de la infección en el hospital”. No debemos olvidar esto y nunca es suficiente insistir en esta simple pero contundente medida de prevención. 
48. La higiene de manos es el medio más eficaz de prevenir la transmisión de la infección en el hospital (A-II). 
49. Las precauciones estándar de barrera se deben seguir para todos los los pacientes y el aislamiento de infecciones específicas se deben utilizar para pacientes con ciertos signos o síntomas (A-III). 
50. Los receptores de TCMH deben permanecer en habitaciones individuales (B-III). Los receptores de TCMH alogénico se deben colocar en habitaciones con más de 12 intercambios de aire /hora y de alta eficiencia para partículas en el aire (HEPA) (A-III). 
51. Plantas y flores secas o frescas no se debe permitir en las habitaciones de los pacientes hospitalizados con neutropenia (B-III). 
Como conclusión final queremos hacer hincapié en la importancia de la presencia de fiebre en un paciente con neutropenia. Esta situación constituye una “emergencia infectológica” condicionando, el retraso en el inicio de antibióticos, una altísima mortalidad. Debe tenerse en mente que se trata de una población especial de pacientes que demandan una evaluación minuciosa, diaria, exhaustiva, y que los diagnósticos y tratamientos deben ser dinámicos pudiendo ser cambiantes según la evolución clínica del paciente. Si bien existen estándares de manejo, cada decisión diagnóstica y terapéutica debe ser individualizada. 
La principal virtud de esta guía es la claridad y precisión en que son desarrollados los conceptos más importantes en el manejo de estos pacientes. Esto se logra con un elevado nivel pedagógico y es de destacar la forma concisa, breve y sencilla de su redacción. En su elaboración participan los máximos expertos y referentes en el tema, y las citas bibliográficas son completas y muy bien seleccionadas. Igualmente no debemos olvidar que como los mismos autores nos aclaran, es sólo un guía, nada más ni nada menos que eso. La utilización de guías para el manejo de pacientes neutropénicos febriles en la práctica cotidiana se acompaña de una dualidad significativa por las características especiales de la patología, donde por un lado resulta absolutamente necesario contar con parámetros generales de evaluación y manejo brindado por las guías, y por otro es necesario individualizar las decisiones ya que cada paciente, como a diario nos toca asistir, presentan situaciones particulares no contempladas por las guías y consensos.
Dres. Roberto Parodi, Natalia Egri y Javier Montero