Desde hace décadas, los manuales diagnósticos han dominado la escena psicoterapéutica, formando a generaciones de terapeutas entrenados en codificar el sufrimiento humano desde una topografía. Casi sin darnos cuenta, comenzamos a actuar como si estuviéramos en las puertas de una nueva iglesia. Aprendimos recitando una y otra vez que si el señor X presentaba 5 de los 9 parámetros establecido, tendría el placer de calificar para el selecto grupo de personas con trastornos mentales, pero (siempre hay un, pero), si tan solo lograra tildar 4 de los 9 criterios, su suerte no sería para esta mano. El señor X debería regresar a su casa con las manos vacías, pero con el mismo espíritu sufriente.
Nuestra nueva religión denominada “Terapias basada en la evidencia” no cubría los daños por un caso que no llegara al umbral.
No obstante como nos enseña la historia, una y otra vez, con el tiempo las voces comienzan a subir su volumen y plantean amenazas a lo ya establecido. Por ejemplo, Allen Frances, uno de los 28 caballeros de la APA Task Force destinado a supervisar el desarrollo del DSM-V cometió la herejía de gritar que la entonces biblia diagnóstica, no debía ser considerada más que una guía con considerables defectos.
Como es de imaginar, en los últimos años el diagnóstico de la salud mental ha sido acechado por los demonios de la inflación diagnóstica y las comorbilidades, generando una gran crisis de confianza. Se calcula que aproximadamente el 5 % de la población general tiene un desorden mental y que el 15 a 20 % adicional tiene condiciones más leves o temporales que son sensibles al placebo y a menudo, difíciles de distinguir de los problemas esperables de la vida cotidiana (Frances, 2013).
Poco a poco, la caída del imperio comenzó lentamente a verse reflejada en las investigaciones. Por ejemplo, Kim and Ahn (2002) al estudiar la manera en que los psicólogos clínicos piensan y actúan en su trabajo diario, observaron que, a pesar del hecho de contar con manuales diagnósticos conocidos, en general suelen utilizar sus propias teorías al razonar sobre los trastornos mentales. Sin embargo, las investigaciones vinculadas a las actitudes psicológicas hacia el DSM se mantuvieron silenciadas por gran cantidad de tiempo (Johnson, 2021). Salvo por dos estudios realizados en los inicios de los 80, la producción sobre esta variable ha sido escasa.
En el 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) al analizar las actitudes de los psicólogos sobre las clasificaciones diagnósticas encontró que, en general, los profesionales suelen valorarlas por su facilidad para informar y comunicar información, pero que, en general, prefieren utilizar pautas diagnósticas flexibles. Casi sin levantar la voz, han manifestado sus preocupaciones por los posibles sesgos, estigmatización, medicalización y sobre patologización (Evans et al., 2013). Diferente fue lo encontrado cuando quienes respondieron fueron los psiquiatras. Como es de esperar, el DSM recibió el abrazo de una visión positiva (Raskin et al., 2022).
Para el mismo año, Raskin and Gayle (2016) replicaron los estudios ejecutados en los 80 encontrando que, si bien seguía siendo utilizados, la mirada sobre los manuales había empeorado significativamente. Pareciera que estamos atrapados en el DSM como si se tratara de un círculo vicioso. Pensamos que es hora de dar el paso, pero sin saber para donde.
Nuevos relatos
En las últimas décadas, el diagnóstico ha comenzado a experimentar el surgimiento de nuevas voces que ofrecen renovar el aire viciado.
Por ejemplo, en el 2006, una pequeña fuerza conformada por 5 organizaciones psicoanalíticas, se unieron con el objetivo de crear un marco de referencia que no solo intentara capturar los síntomas y comportamientos observables, sino que, además, relevara y evaluara a la personalidad permitiéndoles a los clínicos ganar una sensación más fuerte del funcionamiento biopsicosocial del consultante. El modelo diagnóstico psicodinámico (conocido en inglés como PDM) se define como una taxonomía de la persona y no de las enfermedades que busca estudiar lo que se ES en lugar de lo que se TIENE. En pocas palabras… el diagnóstico necesita de contexto. Su diseño fue pensado con la finalidad de contar con un acercamiento multidimensional focalizándose en el extenso rango del funcionamiento mental (Lingiardi & McWilliams, 2017).
En el 2017, Kotov y un notable equipo presentaron al HiTOP o Hierarchical Taxonomy of Psychopathology con la finalidad de ofrecer un enfoque diagnóstico no categorial, que busque reemplazar a las innumerables categorías del DSM. Este, intenta hacerlo a partir de 6 dimensiones espectrales como la externalización antagonista, la internalización y los desapegos emocionales, entre otros, intenta colocar al sufrimiento mental dentro de espectros. Al igual que PDM, intenta presentar un acercamiento que tome en cuenta a la persona completa (Raskin et al., 2022).
Entonces, por ejemplo, mientras que el DSM presenta una sola categoría para la ansiedad social, por ejemplo, el HiTOP lo hará de una manera más específica. Él aclamará que el problema que presenta la persona deberá ser pensado en múltiples continuos.
Sin embargo, este acercamiento ha recibido grandes críticas como ser demasiado simplista, no contar con evidencia que lo sostenga y no estar preparado para la clínica real.
Por su parte, Research Domain Criteria Proyect (RDoC) también ha estado ganando fama y potencia, pero a diferencia de lo anteriormente mencionado, se ha presentado como una iniciativa en progreso. Fue lanzado por el National Institute of Mental Health (NIMH) en el año 2010 para redireccionar los fondos que antes entregaba a las investigaciones propuestas por el DSM. A diferencia de este, el RDoC propone analizar fuertemente la biología a partir de los aportes de las neurociencias. La NIMH suele aclamar que, su nuevo proyecto presenta un acercamiento diagnóstico más integrativo y científico que permite construir un entendimiento de los trastornos mentales más objetivos y medibles (Insel et al., 2010).
Por último, cabe destacar la frescura que está aportando el nuevo paradigma psicopatológico transdiagnóstico. Desde el trabajo de Ingram (1990) sobre la atención centrada en uno mismo a las propuestas actuales, cada vez más adeptos llegan a sus orillas.
Hoy en día, algunos referentes plantean la necesidad de desarrollar al modelo de modelos que permitan organizar el trabajo sobrepasando las peleas teóricas (y de dinero) (Hayes et al., 2019). Desde estas voces evolucionistas, intentando tomar distancia (y presentar un nuevo producto al mercado) buscando quitar peso relativo a los aspectos biológicos, al entender a los trastornos mentales como un inter juego de distintas dimensiones donde lo biológico entrará en relación con el ambiente, el aprendizaje y la cultura (entre nosotros… bastante parecido a lo que planteó Papá Freud en sus series complementarias casi al comienzo de su carrera) (Hayes & Hofmann, 2020).
¿Cuál será el resultado? No lo sabemos… hoy tenemos el privilegio (aunque a veces incómodo) de estar en la cocina de lo que gobernará la realidad psicopatológica de las próximas décadas. ¿Será un marco el ganador, serán varios o habrá un supersistema que permita englobarlos? Tampoco lo sabemos… Pero como dijo Charles Chaplin: “El tiempo es el mejor autor: siempre encuentra un final perfecto”.
Referencias
- Evans, S. C., Reed, G. M., Roberts, M. C., Esparza, P., Watts, A. D., Correia, J. M., Ritchie, P., Maj, M., & Saxena, S. (2013). Psychologists’ perspectives on the diagnostic classification of mental disorders: results from the WHO-IUPsyS Global Survey. International Journal of Psychology, 48(3), 177-193.
- Frances, A. (2013, Jun). The past, present and future of psychiatric diagnosis. World Psychiatry, 12(2), 111-112. https://doi.org/10.1002/wps.20027
- Hayes, S., & Hofmann, S. (2020). Beyond the DSM: Toward a Process-Based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment. New Harbinger Publications.
- Hayes, S. C., Hofmann, S. G., Stanton, C. E., Carpenter, J. K., Sanford, B. T., Curtiss, J. E., & Ciarrochi, J. (2019, Jun). The role of the individual in the coming era of process-based therapy. Behav Res Ther, 117, 40-53. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.10.005
- Ingram, R. E. (1990, Mar). Self-focused attention in clinical disorders: review and a conceptual model. Psychol Bull, 107(2), 156-176. https://doi.org/10.1037/0033-2909.107.2.156
- Johnson, B. T. (2021). Toward a more transparent, rigorous, and generative psychology.
- Kim, N. S., & Ahn, W.-k. (2002). Clinical psychologists’ theory-based representations of mental disorders predict their diagnostic reasoning and memory. Journal of Experimental Psychology: General, 131(4), 451.
- Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., & Clark, L. A. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of abnormal psychology, 126(4), 454.
- Lingiardi, V., & McWilliams, N. (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2. Guilford Publications.
- Raskin, J. D., & Gayle, M. C. (2016). DSM-5: Do psychologists really want an alternative? Journal of Humanistic Psychology, 56(5), 439-456.
- Raskin, J. D., Maynard, D., & Gayle, M. C. (2022). Psychologist attitudes toward DSM-5 and its alternatives. Professional Psychology: Research and Practice, 53(6), 553.