Embolización electiva de arteria uterina como alternativa a la histerectomía

Relato de Caso que nos aportan desde el Centro Diagnóstico Arvi en Hospital Delfos Barcelona.

Embolización Electiva de Arteria Uterina Como Alternativa a la Histerectomía

Dr. Argiles Vives*. Dr.Vives Roura*. Dr.Boguña**. Dr. Pacheco***

*Servicio radiologia C.M.Delfos.

**Servicio Ginecologia C.M.Delfos.

***Servicio anestesiologia C.M.Delfos.

Resumen

La embolización de la arteria uterina para el tratamiento de miomas uterinos ha cambiado recientemente el abordaje terapéutico de esa patología tan común. Empleada desde hace mucho tiempo para el tratamiento de hemorragias causadas por otras enfermedades, sólo a partir del 1992 se empezó a utilizar esa técnica para tratar los síntomas del mioma uterino. Relatamos en el presente artículo el primer caso de embolización de arterias uterinas realizado, con éxito, en el C.M.Delfos.

Introducción

El objetivo de la medicina siempre ha sido buscar un método lo menos invasivo posible, con el mejor resultado y la menor morbilidad para el tratamiento de una patología. En la cirugía cardiovascular, por ejemplo, el tratamiento endoarterial (angioplastia) amplía cada vez más su espacio en detrimento de la cirugía abierta, prevaleciendo ya sobre ésta en diversas situaciones.

El tratamiento de los miomas, durante mucho tiempo, no tuvo progreso significativo, hasta que, en la década de los 90, surgió la posibilidad de operarlos por vía laparoscópica y/o histeroscópica. En la actualidad, casi no existen miomas que no pueden ser tratados por vía endoscópica. Cuando todos empezaban a acostumbrarse con esa nueva situación, sale a luz la embolización de la arteria uterina (EAU), como un nuevo avance en el abordaje lo menos invasivo posible de la miomatosis uterina.

La primera referencia a una embolización del tracto genital femenino se remonta a 1976, cuando se utilizó para el tratamiento de una hemorragia de patología maligna. A comienzos de los 90, Ravina comenzó a hacer la EAU, como maniobra pre-operatoria para disminuir el sangrado intra-operatorio en pacientes que serían sometidas a miomectomías. Sin embargo, las pacientes comenzaron a cancelar las cirugías debido a la notoria disminución de los síntomas tales como dolor y menorragia relacionados con los miomas. El descubrimiento del valor de la EAU en el tratamiento de los síntomas asociados a la miomatosis fue otro de los fascinantes aciertos casuales de la medicina.

La EAU se realiza mediante la introducción de un catéter en la arteria femoral de la paciente, y desde ese momento, con la orientación de un equipo de angiografía digital, las arterias uterinas derecha e izquierda son cateterizadas y embolizadas, mediante la inyección de micropartículas de polivinilalcohol (PVA), hasta que cese el flujo sanguíneo. Durante ese procedimiento, se emplea anestesia local en el punto de punción y puncion epidural. Después del procedimiento, la paciente permanece internada de 48h antes de ser dada de alta. Puede reasumir sus labores normales tan pronto como se sienta dispuesta, lo que suele ocurrir en el plazo de 4 a 7 días.

Relato del caso

Paciente 46 años, blanca, aquejada de menorragia, con ciclos de 30 días, y una menstruación de 15 días con aumento de flujo y eliminación de coágulos, sensación de presión y peso en el bajo vientre y en la vejiga, acompañado de poliuria. A la palpación vaginal presentaba cuello uterino poco móvil, indoloro, largo y posterior, útero AVF, discretamente doloroso al movimiento, exhibiendo poca movilidad, con tamaño equivalente al de una gestación de 4 meses. Presentaba colpocitología de Mayo del 99 con presencia de flora sugestiva de Gardnerella, reacción inflamatoria moderada e inflamación del cuello uterino con metaplasia epidermoide, sin señales de malignidad. Ultrasonografía pélvica de 13/05/99 que muestra útero AVF con volumen de 513,24 cm³, globoso, con contornos irregulares en la pared posterior por causa del mioma, miometrio heterogéneo, endometrio de aspecto normal, ambos ovarios de aspecto normal, el derecho con 3,76 cm³ y el izquierdo con 3,23 cm³, y fondo de bolsa de Douglas libre . Había sido tratada con Secnidazol y había estado utilizando hierro polimaltosado con ácido fólico por vía oral.

La paciente había marcado una histerectomía total por vía abdominal para el 30/06/99. Fue informada por nosotros que su caso se encuadraba en una nueva metodología para tratamiento de síntomas relacionados con la miomatosis uterina que estábamos desarrollando, la EAU, y que si así lo deseara su caso sería el primero en que se aplicaría la nueva metodología. Luego, le fueron dadas todas las explicaciones pertinentes sobre riesgos, beneficios y expectativa de resultados, en base a la literatura disponible.

Obtenido su consentimiento, la paciente fue internada el 30/06/99. Según la metodología ya establecida, fue sometida a ultrasonografía pélvica por vía abdominal y endovaginal, habiendo sido observado útero en AVF, volumen de 438 cm³ y miometrio heterogéneo, con 4 miomas mensurables, siendo el menor de 2,6 cm³ en la pared lateral izquierda y el más grande de 47,9 cm³ en la pared posterior, presentando además múltiples miomas calcificados, endometrio de aspecto normal, ambos ovarios de aspecto normal sin masas expansivas sólidas o folículos, con fondo de bolsa de Douglas libre. Dos horas antes del procedimiento fue sometida a venóclisis, manteniéndosele la vena con suero glucosado al 5% y cateterización vesical con sonda de Foley 10 Fr. Se le aplicó medicación antinflamatoria no esteroide y opiácea por vía parenteral y benzodiazepínico por vía oral. A las 16:30 horas fue llevada al laboratorio de hemodinamia para la realización de la EAU.

Descripción del Procedimiento

Realizada la anestesia local de la ingle derecha con xilocaína al 2% y la punción de la arteria femoral derecha con la técnica de Seldinger. Introducido el catéter Pigtail 5F (Cordis Endovascular Systems, Inc.) en dicha arteria y manipulado éste hasta la aorta distal con realización de aortografía abdominal por sustracción digital. Luego, cambiado el catéter Pigtail por catéter Cobra 2, 5F (Cook Group Company, USA) y realizado estudio arteriográfico por sustracción digital de arterias iliaca interna y uterina izquierdas, seguido de embolización con partículas de polivinilalcohol 350-500 mm (Contour Boston Cientific). Luego, se realizó la arteriografía de control de arterias iliacas internas, que mostró ausencia de flujo en ambas arterias uterinas.

Discusión

La importancia del presente caso resulta de la enorme transformación que ocurrirá en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos en un futuro próximo. La cirugía vídeo-endoscópica enfrentó gran escepticismo en sus primeros momentos. Al igual que ella, diversos nuevos procedimientos, entre ellos la AU, desarrollados como alternativas a la histerectomía, han sido objeto de crítica, aunque no todas bien fundamentadas. De éstos, es verdad, muchos no revelarán consistencia suficiente para ser incorporados definitivamente al arsenal terapéutico del ginecólogo. Sin embargo, la EAU está presentando resultados muy animadores, con reproducibilidad extremadamente semejante en todas las series publicadas por diversos autores.

Como promedio, en las publicaciones recientes, el éxito técnico de la EAU varía del 96 al 98%. Complicaciones mayores como infección, infarto uterino o embolización de otras arterias, han sido relatadas en porcentajes del 1% o menores. La respuesta clínica, con reducción significativa de las quejas, como menorragia y síntomas compresivos, ha sido del 80 al 90%. Adicionalmente a la mejora clínica, después de la EAU, ocurre una media de reducción del volumen del útero del 50% (después de 3 meses) y del 67% (después de 6-9 meses). Miomas únicos han mostrado una reducción media del 60-65% y un significativo número de éstos se volvieron invisibles al ultrasonido, en los estudios de seguimiento. No se relatan en la literatura casos de pacientes que hayan presentado inicialmente una buena respuesta clínica a la EAU y que posteriormente volvieran a presentar síntomas relacionados con la presencia de los miomas. Aunque el acompañamiento por plazos más largos sea todavía necesario, ya es cierto que la EAU presenta un índice de recurrencia tardía de síntomas muy inferior al índice de 35% que se obtiene dos años después de una miomectomía.

A nuestro juicio, la miomectomía y la histerectomía sufrirán una dramática reducción de sus indicaciones, siendo sustituidas por este procedimiento de bajo riesgo y alta efectividad, de acuerdo con todas las series publicadas. La embolización de las arterias uterinas para tratamiento de miomas uterinos tiene el potencial de alterar substancialmente la práctica ginecológica de todos nosotros. Continuaremos, dentro de una rigurosa metodología de indicación, ejecución y seguimiento de la EAU, publicando nuestros resultados para discusión por la comunidad ginecológica mundial.