Empleo excesivo de la TAC en pacientes con litiasis vesicular complicada

El objetivo de este estudio fue determinar los patrones actuales de uso de la ecografía y de la tomografía computada, en la evaluación de los pacientes con enfermedad vesicular aguda.
IntroducciónSe estima que más de 20 millones de estadounidenses tienen litiasis vesicular. Anualmente, eso conduce a más de 1 millón de hospitalizaciones, 750.000 colecistectomías y más de 6 billones de dólares en costos [1-4]. La evaluación de los pacientes que se presentan con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (CSD) incluye historia, examen físico, estudios de laboratorio y de imágenes. Ningún hallazgo físico o prueba de laboratorio aislado es suficiente para diagnosticar definitivamente o descartar la enfermedad litiásica vesicular como causa de los síntomas, sin los estudios por imágenes [5].

El American College of Radiology recomienda la ecografía abdominal como el diagnóstico por imágenes inicial en la evaluación de los pacientes con dolor abdominal en el CSD. Las tomografías computadas (TC) están indicadas después de una ecografía negativa o equívoca, particularmente para la identificación de otros desórdenes o cuando se sospecha complicaciones de la enfermedad litiásica vesicular aguda [6]. Comparada con la TC, la ecografía está rápidamente disponible y es fácil de realizar, es menos costosa y no involucra ninguna exposición a radiación. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad > 95% en la identificación de la litiasis vesicular [7-9]. La presencia de cálculos y los hallazgos ecográficos de líquido pericolecistítico, signo ecográfico de Murphy y engrosamiento de la pared vesicular, en el escenario de un dolor en el CSD, tienen una sensibilidad de entre el 83% y el 97% y una especificidad de entre el 64% y el 95%, para el diagnóstico de la colecistitis aguda [10-12]. Además, la ecografía tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 97% para la detección de dilatación de la vía biliar común [13]. Muchos cálculos no son radiopacos. En consecuencia, la TC tiene una sensibilidad más baja (39% al 75%), para la detección de los cálculos, cuando se la compara con la ecografía [8,10,14].

Un estudio reciente reportó una duplicación del uso de la TC en la evaluación de los pacientes que se presentaron en el departamento de emergencia (DE) con dolor abdominal, entre 2001 y 2005 [15]. Dada esa tendencia y los patrones que observaron anecdóticamente en su DE, los autores de este trabajo elaboraron la hipótesis de que la TC fue sobreusada en los pacientes que se presentaron en el DE con enfermedad vesicular aguda, a pesar de que no es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección. El objetivo de este estudio retrospectivo de cohorte, fue determinar los patrones actuales para el uso de la ecografía y de la TC en la evaluación de los pacientes con enfermedad vesicular aguda, en una única institución, y determinar las características de los pacientes y de los hospitales que predicen el uso inapropiado.
MétodosEste estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la University of Texas Medical Branch, en Galveston.

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos recolectada de manera combinada, (prospectiva y retrospectivamente), de 562 pacientes admitidos en la institución a través del DE, entre enero de 2005 y mayo de 2010, con enfermedad vesicular aguda. Entre septiembre de 2008 y febrero de 2009, el hospital permaneció cerrado, después de ser severamente dañado por el huracán Ike. Cuando fue reabierto, se implementó una guía crítica para la colecistectomía, con el objetivo de mejorar su tasa, para adecuarla a las guías nacionales para el tratamiento de la enfermedad vesicular aguda [16]. Después de esa implementación, la tasa de colecistectomía aumentó del 48% al 78% durante la admisión inicial. En el caso de la colecistitis aguda, la colecistectomía se indicó dentro de las 48 horas de la admisión y para los pacientes con pancreatitis o coledocolitiasis, dentro de las 48 horas de la resolución de los síntomas. La guía afectó sólo el manejo quirúrgico de los pacientes con enfermedad biliar aguda y no afectó la evaluación inicial de esos pacientes en el DE, ni afectó el proceso de toma de decisión de los médicos del DE.

Origen de los datos e información de los pacientesLos datos fueron recolectados prospectivamente en los pacientes admitidos de emergencia en el hospital con enfermedad vesicular aguda, incluyendo colecistitis, pancreatitis litiásica y coledocolitiasis, después de enero de 2009, cuando se implementó la guía. Los datos anteriores a 2009 habían sido recolectados retrospectivamente y analizados antes de la implementación de la guía. Los datos fueron obtenidos de la revisión prospectiva/retrospectiva de los registros en papel de los pacientes (desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007) y de los registros médicos electrónicos (diciembre de 2007 hasta el presente). Los datos recolectados para el análisis incluyeron: edad, raza y etnicidad, diagnóstico primario, comorbilidades, y conductas de salud. Las variables hospitalarias incluyeron: la hora y el día de la semana en que el paciente fue evaluado en el DE, visitas previas al DE por enfermedad litiásica vesicular y servicio de la admisión. Se registraron los datos detallados de los estudios radiológicos, incluyendo la performance de cada estudio y los hallazgos. Los estudios incluyeron: ecografía del CSD, TC abdominal, centellograma hepatobiliar con ácido iminodiacético, colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Los datos de laboratorio para cada paciente fueron recolectados en la admisión e incluyeron: recuento de glóbulos blancos, bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa. Las variables de los resultados fueron la ecografía del CSD y/o TC abdominal durante la evaluación por sospecha de enfermedad vesicular aguda en el DE.
Análisis estadísticoTodos los análisis estadísticos se hicieron utilizando el programa SAS (versión 9,2 SAS Institute). Las estadísticas descriptivas de toda la cohorte fueron expresadas como porcentajes para las variables categóricas y como medias con desvío estándar (SD) o medianas y rangos, dependiendo de la distribución de la variable. En relación con el momento del día, fueron definidas como imágenes nocturnas si se realizaron entre las 19:00 y las 07:00 hs del día siguiente. Las imágenes fueron consideradas como de días de semana, cuando se efectuaron desde el lunes hasta el viernes, y como de fin de semana, cuando se realizaron el sábado o domingo. Los valores de laboratorio fueron clasificados como anormales si el recuento de glóbulos blancos (RGB) era > 12.000/mm3; la bilirrubina total > 2 mg/dL, la fosfatasa alcalina > 122 U/L, la amilasa > 110 U/L y la lipasa > 220 U/L, basado en los límites normales superiores del laboratorio.

Se utilizó una prueba de Cochrane-Armitage para evaluar la tendencia en el uso de la TC en pacientes con enfermedad vesicular, durante el período en estudio. Se consideró una p < 0,05 como estadísticamente significativa.

Se realizó análisis bivariado para comparar pacientes que recibieron y no recibieron una TC abdominal, durante su evaluación por sospecha de enfermedad vesicular aguda, utilizando la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y la de t para las variables continuas. La significación estadística fue considerada como una p < 0,05.
Utilizando un modelo de regresión logística multivariado, los autores identificaron los factores que predijeron independientemente la recepción de la TC, durante la evaluación inicial por sospecha de enfermedad vesicular. Las Odds Ratios (OR) fueron referenciadas a un solo grupo especificado para cada variable. El modelo inicial incluyó datos demográficos de los pacientes, comorbilidades, conductas de salud, factores hospitalarios y valores de laboratorio. Los métodos por pasos regresivos fueron usados para generar un modelo parsimonioso utilizando la prueba de tasa de probabilidad y el Akiake Information Criteria. Se reportaron las OR y los intervalos de confianza (IC) de 95%.
ResultadosLas características de la cohorte se resumen en la Tabla 1. Hubo 562 pacientes en el total de la cohorte. La edad media fue de 45,0 ± 20,0 años (mediana 43 años, rango 6 a 97 años). La mayoría de los pacientes fueron mujeres, blancas o hispanas y admitidas en un servicio quirúrgico. El 65,3% tuvo un diagnóstico de admisión de colecistitis aguda, el 11,0% tenía cálculos en el colédoco y el 23,7% tuvo una pancreatitis litiásica. Se efectuó la colecistectomía durante la hospitalización inicial en el 53,7% de los pacientes.
• TABLA 1: Características de la cohorte
El 72,1% de los pacientes tuvo una ecografía durante la evaluación inicial y el 40,6% una TC. No se efectuó ecografía ni TC en el 12,3% de los pacientes; el 47,0% tuvo sólo una ecografía, el 15,5% sólo una TC y el 25,1% ambos estudios (Figura 1). En el subgrupo de los pacientes en los que se efectuó TC, sólo el 10,6% fue ordenado por un miembro del equipo quirúrgico, estando el resto ordenado por el DE o proveedores médicos. Más de la mitad de los pacientes (52,1%) que recibieron una TC, fueron evaluados entre las 19:00 hs y las 07:00 hs. Sólo el 31,2% de los pacientes que recibieron una ecografía fue evaluado entre las 19:00 hs y las 07:00 hs. En aquellos que fueron sometidos a ambos procedimientos por imágenes, la TC fue realizada previamente a la ecografía en el 67% de los pacientes. De los 95 pacientes que recibieron primero la TC, el 20% requirió una evaluación ecográfica adicional, debido a resultados no concluyentes de la TC y, en todos los casos, la ecografía identificó cálculos y/o signos de colecistitis aguda. Además, en > 50% de los pacientes con signos de pancreatitis aguda o dilatación del conducto biliar común, no fueron evidentes los litos durante la TC inicial, requiriendo una ecografía adicional, que identificó los cálculos en el 87% de esos pacientes. En el 15%, no se halló un motivo para obtener un examen ecográfico adicional, dado que la TC brindó el diagnóstico.
• FIGURA 1: Distribución de la ecografía y de la TC de hipocondrio derecho entre la cohorte
No fue evidente una tendencia en el tiempo, en el uso de la TC durante el período en estudio, con un 40-45% de los pacientes recibiendo la TC para evaluación de una enfermedad aguda vesicular en cada año, desde 2005 hasta 2009, con un descenso a 31,2% en 2010 (p = 0,19).

De los 141 pacientes en los que se efectuaron ambos métodos de diagnóstico por imágenes, ambos estudios demostraron cálculos en el 49,5% de los pacientes (n = 64; Fig. 2). En el 39,1% de los pacientes (n = 55), la TC falló en demostrar los cálculos vistos en la ecografía y en el 9,2% de los pacientes (n = 13), la TC demostró cálculos no vistos en la ecografía. En el 6,4% de los pacientes (n = 9) ninguno de los estudios demostró cálculos, pero la ecografía identificó barro biliar en la vesícula.

• FIGURA 2: Identificación de los cálculos por ecografía o TC del hipocondrio derecho
Los procedimientos por imágenes adicionales incluyeron: CPRM en el 20,3% de los pacientes, CPER en 22,5% y centellografía con ácido iminodiacético en el 4,9%. Los estudios no fueron mutuamente excluyentes y muchos pacientes recibieron más de uno.

El análisis bivariado de las variables asociadas con la recepción de la TC se resume en la Tabla 2. Los pacientes que recibieron TC en la admisión, tuvieron una mayor probabilidad de ser añosos, hombres, admitidos en servicios no quirúrgicos y ser sometidos a estudio durante las horas de la noche. Los pacientes con consultas previas al DE por enfermedad litiásica, tuvieron menos probabilidad de recibir una TC en la admisión. Los pacientes sometidos a TC tuvieron más probabilidad de tener un RGB elevado, pero la aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa, bilirrubina total y fosfatasa alcalina, fueron todas similares entre los 2 grupos. La amilasa y lipasa medias no fueron calculadas, porque cualquier valor mayor a 6.000 U/I es reportada como > 6.000 U/I y no con el valor exacto. La raza, el porcentaje de admisión en fin de semana y el diagnóstico, no difirieron entre los 2 grupos.

• TABLA 2: Análisis univariado: factores predictores de TC
La Tabla 3 presenta los resultados del análisis de regresión logística multivariado, evaluando los factores independientemente asociados con la recepción de una TC. La imagen efectuada en horario nocturno fue el mayor predictor individual del uso de la TC. Los pacientes estudiados entre las 19:00 hs y las 07:00 hs tuvieron 4 veces más probabilidad de de recibir una TC (OR = 4,44; 95% IC, 2,88-6,85). Con cada incremento de 5 años en la edad, los pacientes tuvieron 14% más probabilidad de recibir una TC (OR = 1,14; 95% IC, 1,07-1,21). Asimismo, un RGB elevado (OR = 1,67; 95% IC; 1,10-2,53) y una amilasa elevada (OR = 2,02; 95% IC, 1,16-3,51) se asociaron con un aumento en el uso de la TC: Los pacientes con hipertensión tuvieron más probabilidad de recibir una TC (OR = 2,01; 95% IC, 1,20-3,37); otras comorbilidades no fueron predictores independientes. La admisión en fin de semana, sexo, raza, consultas previas en el DE, diagnóstico (colecistitis aguda vs pancreatitis litiásica vs coledocolitiasis) y otros valores de laboratorio, no predijeron el uso de la TC.
• TABLA 3: Modelo de regresión multivariado: factores predictores de TC
En 224 de los 234 pacientes que recibieron una TC durante la admisión, estuvieron disponibles los datos para una revisión extensa de la historia clínica. En 79 pacientes (34,3%) no se indicó la TC, porque se presentaron con un cuadro clínico característico de enfermedad vesicular aguda, sin signos de complicaciones, y se indicó inicialmente la ecografía como único método en ese escenario clínico. Basado en la tasa de reembolso de Medicare del año 2011 para la TC con y sin contraste, las imágenes innecesarias para el manejo de esos pacientes, durante el período en estudio, representaron un costo adicional de 64.000 dólares para la institución de los autores.

Los pacientes que no fueron sometidos a colecistectomía durante la admisión inicial, tuvieron una mayor probabilidad de recibir pruebas duplicadas e innecesarias en las visitas hospitalarias subsiguientes. Después de la admisión inicial, el 15,8% de los pacientes de ese grupo recibió una ecografía adicional, el 3,5%, 2 ecografías y el 1,9%, 3 ecografías adicionales en las visitas al DE o en las admisiones posteriores. Asimismo, el 6,5% tuvo una TC adicional y el 1,5%, 2 TC adicionales durante las consultas subsiguientes por dolor abdominal.

DiscusiónAunque la ecografía es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección durante la presentación aguda de una enfermedad litiásica sospechada, en el centro terciario de referencia en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, sólo el 72% de los pacientes fue sometido a una ecografía del CSD y el 41% a una TC. El 25% de los pacientes sometidos a una TC también recibió una ecografía y, en dos tercios de los casos, fue necesaria una ecografía después de efectuada la TC. Este hallazgo es consistente con las tendencias recientemente descriptas en el uso de imágenes. Pines estudió recientemente las tendencias actuales en el uso de las modalidades de diagnóstico por imágenes, en los pacientes que se presentan en el DE con dolor abdominal. Entre 2001 y 2005, el uso de la TC aumentó en más del doble, desde el 10,1% al 22,5%. Aunque también se incrementó el uso de la ecografía, ese aumento fue más modesto, desde el 11,1% al 13,6% [15]. Asimismo, un estudio del año 2010 efectuado por Dinan y colaboradores, demostró que el costo de las imágenes entre los beneficiarios de Medicare con cáncer, aumentó desde 1999 hasta 2006, sobrepasando la tasa de aumento en costos totales, entre los beneficiarios de Medicare con cáncer. El uso de la TC después del tratamiento para el cáncer tuvo un incremento anual del 4% al 8%, dependiendo del tipo de cáncer [17].

El presente estudio observacional aumenta la preocupación por el uso indiscriminado de la TC. La magnitud de estos resultados implica un sobreuso considerable de la TC en esa población. Además, estos resultados son preocupantes porque las tasas son cerca del doble de las observadas en el estudio de Pine y col. [15], que evaluaron a todos los pacientes con dolor abdominal, en muchos de los cuales la TC pudo haber sido indicada. Esas pruebas diagnósticas adicionales e innecesarias se sumarán a la carga económica actual de la enfermedad litiásica.

Los autores no evaluaron formalmente el momento de la consulta quirúrgica en esos pacientes. Sin embargo, en su experiencia, la mayoría de los pacientes recibieron las pruebas de laboratorio y/o radiológicas antes de estar involucrado el equipo quirúrgico, en un intento por establecer diagnósticos posibles que requirieran intervención quirúrgica. De hecho, la vasta mayoría de las TC no fue ordenada por el equipo quirúrgico. Los autores continúan alentando la consulta quirúrgica temprana para cualquier paciente con dolor abdominal y están trabajando para incorporar esto en su guía. No obstante, los estudios por imágenes durante las horas nocturnas fueron el predictor más fuerte de la recepción de una TC inapropiada, demostrando un problema de sistema. En el 34,3% de los pacientes, los antecedentes fueron consistentes con la enfermedad litiásica y no había una indicación clara para una TC. Cuando se examinó ulteriormente, se confirmó que ello obedeció a que no había técnicos ecografistas disponibles en las noches, llevando a ordenar la TC aun cuando no era la modalidad diagnóstica de elección. Las TC no fueron realizadas para clarificar el diagnóstico, sino más bien como un subrogante del estudio ideal. Eso resultó en duplicación de estudios, con realización de ecografías en casi dos tercios de los pacientes sometidos inicialmente a TC. Estos resultados son similares a los publicados por Kalimi y col. [18], que encontraron que la ecografía fue usada menos frecuentemente como la primera prueba diagnóstica, en los pacientes admitidos durante la noche con colecistitis aguda vs aquellos admitidos durante el día (43% vs 56%, respectivamente).
Los autores consideraban que la obesidad era un predictor posible del uso de la TC. Cuando evaluaron sus datos encontraron una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes obesos antes (9,2%) y después (36,1%) de la implementación de la guía. Luego de ello, el peso y la altura fueron recolectados prospectivamente y se calculó el índice de masa corporal de una manera segura, aunque esa información no siempre estuvo disponible ni fue recolectada adecuadamente en la revisión retrospectiva, especialmente antes de la implementación del registro medico electrónico. Los autores asumieron que la tasa de obesidad de toda la cohorte está en el rango del 36% y podría ser más típica. Debido a esa imprecisión, no incluyeron a la obesidad en sus modelos. No obstante, cuando se compararon los pacientes obesos con los de peso normal, luego de la implementación de la guía, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la recepción de TC entre los grupos y, en realidad, hubo una tendencia hacia que los pacientes no obesos tenían más probabilidad de recibir una TC (43% vs 26%: p = 0,08). Se registraron de manera segura otras comorbilidades y no hubo diferencia entre los grupos, antes y después de la implementación de la guía [16].
En los pacientes con una fuerte sospecha clínica de enfermedad litiásica complicada, la ecografía debería ser alentada como el primero y único medio de evaluación, si no se sospechan otras complicaciones. Dada la disponibilidad en aumento de la ecografía al borde de la cama en el DE, una proporción creciente de médicos de emergencia está realizando personalmente, en la actualidad, los exámenes ecográficos en pacientes con dolor en el CSD, para mejorar la atención del paciente y obviar las demoras diagnósticas vistas en el presente estudio. Estudios recientes han mostrado que los cirujanos y los médicos de emergencias pueden estar entrenados para identificar la colelitiasis con una sensibilidad del 92% al 96%, utilizando ecografías del CSD al borde de la cama [19-21]. Summers y col. [21], demostraron resultados similares para los exámenes ecográficos realizados por médicos entrenados en medicina de emergencia y radiólogos. También hallaron resultados equivalentes entre residentes jóvenes entrenados y residentes más avanzados o médicos de planta. Young y col. [22], calcularon que podría ahorrarse entre 48 y 78 millones de dólares anualmente, si una ecografía de CSD positiva, realizada por un médico de emergencia, no fuera seguida por otras pruebas adicionales. El uso de ecografías realizadas en el DE por médicos no radiólogos (ya sea por médicos de guardia o por cirujanos) requerirá un entrenamiento de los profesionales en ecografía de emergencia [23], pero tiene el potencial de lograr un impacto beneficioso sobre la atención del paciente y contribuir a la disminución de los costos.
Además de los costos, recientemente ha existido preocupación por la exposición en aumento a la radiación, a causa del uso indiscriminado del diagnóstico por imágenes [24-26]. La exposición a la radiación, como resultado de las imágenes de diagnóstico médico, ha aumentado desde el 19% en 1980 al 50% en 2006, con la TC de abdomen representando el 18,3% de la dosis total de exposición relacionada con los métodos por imágenes [24,27]. Aunque la ecografía pudiera no ser el estudio de elección para algunos procesos patológicos intraabdominales, ese no es el caso para la enfermedad litiásica, en donde la ecografía es más sensible y específica, menos costosa y más segura que la TC. Si se encuentran tendencias similares en la población o a nivel de las instituciones, eso debería impulsar la evaluación de las barreras para obtener el estudio apropiado y conducir a la implementación de cambios en el sistema, para maximizar el uso de la ecografía y minimizar los estudios innecesarios o inapropiados en pacientes con sospecha de enfermedad litiásica aguda.
Este estudio tiene varias limitaciones. Fue realizado en una única institución y los resultados pueden no ser representativos de la población nacional, sino que pueden representar un problema local. Sin embargo, la consistencia con las tendencias en imágenes vistas en otros estudios es concordante con un problema más ampliamente generalizado. Estudios adicionales a nivel nacional ayudarán a comparar las tendencias entre los diferentes hospitales y regiones. Además, los autores no identificaron las características de los médicos que ordenaron los estudios, ni establecieron su impacto en los métodos diagnósticos seleccionados.
ConclusionesEl presente estudio demuestra el sobreuso de la TC en la evaluación de los pacientes con enfermedad litiásica aguda, a pesar de brindar un pequeño beneficio adicional cuando se la compara con la ecografía del CSD. La TC fue realizada frecuentemente durante la noche, cuando estaba limitada la disponibilidad de la ecografía; por lo tanto, se deben efectuar esfuerzos para aumentar la accesibilidad a ecografías de buena calidad, para evitar estudios adicionales innecesarios y disminuir los costos y la exposición a radiación en los pacientes.
Dres. Benarroch-Gamnpel J, Boyd CA, Sheffield KM, Towsend CM Jr, Riall TSJ Am Coll Surg 2011; 213(4): 524-530