En práctica

Leo últimamente en diversos foros, tanto médicos como psicoterapéuticos, escritos sobre el lado humano de la Medicina desde lo que me está empezando a parecer un lugar común, el lugar de lo que se ha dado en llamar, también en los últimos tiempos, el buenismo, tanto del lado del médico como del paciente. Tan bueno e idílico todo que no va a ser posible convertir a ningún escéptico. También tan teórico que cualquiera que se dedique a la asistencia clínica podría argumentar fácilmente como impracticable, no sin parte de razón. Por eso se me ha ocurrido dedicarle un segundo pensamiento a esta cuestión, una reflexión desde la realidad asistencial diaria, a la que me dedico, como médico y como psicoterapeuta, porque no creo que sea posible hablar de manera operativa sobre temas que no se practican.

Si empezamos por el extremo de la madeja, nos encontramos con los médicos a los que la carga asistencial diaria los sobrepasa porque no han sido capaces de aprender a gestionarse como terapeutas. Son profesionales sanitarios que se desbordan con el peso de las emociones que se movilizan en las consultas, y unos deciden ahogarse con los problemas de los pacientes y otros mantenerse tan al margen para evitar esta identificación que se convierten en estatuas asépticas, cuando no directamente en avinagradas desviaciones de lo que un día desearon ser. Sin llegar a posiciones tan extremas, en muchos casos los sanitarios se manejan como pueden tratando de navegar entre sus propias tormentas personales y las de los pacientes que atienden. De su parte tengo que apuntar que nadie los preparó nunca para estas batallas, casi se podría decir que inevitables en una profesión terapéutica, no se enseña a protegerse en el delicado equilibrio necesario para mantener una posición terapéutica implicada, no identificada. No se dispone de espacios donde reconducir estas emociones, ni siquiera se suele contar con esa necesidad.

Por otro lado aparecen los profesionales de la salud que se han dado cuenta de la importancia de la cuestión relacional en la consulta, de lo terapéutica que puede llegar a ser una buena relación médico-paciente, de los efectos devastadores que produce si se pervierte. Estos profesionales abogan por trabajar la relación terapéutica como eje de la asistencia clínica, pero lo hacen desde el beneficio para el paciente, que no es poco, pero en general desatienden la importancia de la salud psíquica del profesional, imprescindible para ejercer correctamente esta función. Si el médico, el profesional sanitario no se encuentra saludable, poco podrá aportar a la relación terapéutica para que funcione como tal y además, se perjudicará a sí mismo.

Los espacios Balint que practico son una opción para tratar de repensar estos asuntos de manera que podamos proponer relaciones más sanas en las consultas. Sanas en primer lugar para el profesional, porque si no, será imposible sanar a ninguna otra persona.

Del otro lado del hilo, dedicaré algunas reflexiones a los psicoterapeutas que opinan sobre la Medicina práctica desde posiciones teóricas y en ocasiones casi filosóficas, sin desestimar el lugar que ocupa la Filosofía en el pensamiento humano, tan cuestionado en los últimos tiempos por nuestras miopes autoridades educativas. Leo comentarios de profesionales de lo psí que solo pueden emitirse desde los prejuicios del que solo atiende a la superficie de una cuestión compleja, y lo voy a ilustrar con una viñeta de mi consulta del centro de salud, porque me recordó a estas lecturas desde el prejuicio sin elaborar.

Un paciente de unos setenta años entra en mi consulta –en la que solo llevo unos meses– diciéndome que se va a cambiar de cupo. Me sorprende que venga a decírmelo, porque si está descontento con mi asistencia puede hacerlo directamente, por lo que deduzco que viene a otra cosa, así que solo le contesto con un ajá que lo invitara a decir lo que traía pendiente. Me aclara que va a cambiarse porque yo no lo escucho, no lo miro, solo me ocupo de escribir en el ordenador y no lo toco. Compruebo que se trata de un paciente mal cumplidor de las recomendaciones terapéuticas, que viene a la consulta de manera esporádica, y que yo solo he visto en una ocasión anterior por cifras tensionales elevadas y edemas en las piernas, para lo que le indiqué controles domiciliarios de la tensión arterial, le solicité un análisis de sangre y un electrocardiograma, le prescribí un diurético y le indiqué volver con los resultados para ajuste del tratamiento. No recuerdo de manera concreta lo que sucedió en esa primera consulta, pero desde luego no es mi estilo no escuchar a los pacientes, me dedico a ello profesionalmente porque me gusta. Así que solo puede tratarse del prejuicio extendido de que los médicos no escuchamos, no miramos y no exploramos a los pacientes, sin ninguna reflexión propia.

Algo así se me ocurre pensar cuando leo las posiciones dogmáticas de algunos psicoterapeutas para referirse a cómo debe realizarse la asistencia médica, sobre lo que está bien y lo que está mal hacer en las consultas, sobre lo inadecuado de la prescripción de psicofármacos o sobre la pertinencia de la psicoterapia en consultas de diez minutos —en el mejor de los casos—, en general, sobre la humanización de la Medicina. Todos estamos de acuerdo con atender lo más humanamente posible a las personas que tratamos en nuestras consultas, entonces tendremos que escucharnos también entre nosotros los terapeutas, tanto de lo somático como de lo psíquico, si es que es posible mantener esa distinción.

La realidad asistencial diaria de los médicos que nos dedicamos a la sanidad pública es que tenemos poco tiempo para atender a los pacientes, incluso si nos ceñimos exclusivamente a los aspectos biológicos de la demanda, por eso la apertura de cuestiones psíquicos la vemos como una sobrecarga, y esto es lícito. Los médicos de Atención Primaria –quizá los únicos que podemos plantearnos estas aperturas por la visión longitudinal que tenemos de nuestros pacientes, en contraposición con los médicos de Atención Especializada, que valoran al paciente de manera puntual incluso si lo ven en consultas sucesivas–, tenemos la ventaja de que atendemos a los pacientes y a sus familiares de forma continuada en el tiempo, lo que nos permite una visión global de sus problemas de salud. Esta ventaja es la que debemos aprovechar para abordajes cortos pero repetidos, que bien dirigidos producen beneficios terapéuticos. Ahora bien, es preciso actuar con cautela justamente por las limitaciones con las que nos enfrentamos en las consultas. No podemos ofrecer a todos los pacientes una prestación psicoterapéutica imposible con nuestros medios, y muchas veces también con una formación deficiente, así que hay que ser muy cuidadoso con las cuestiones que se abren en este encuadre si luego no vamos a poder ayudar al paciente a transitar esa apertura, porque lo dejaremos sin la muleta que sustenta su vida. Por dramático que parezca, es mejor ayudar a un paciente a manejarse con sus quejas que abrirle el abismo de los porqués si no le podemos ofertar un cómo responderlos. Aquí es donde interviene la cuestión de tratar o no a un paciente con psicofármacos, o con fármacos para el tratamiento de síntomas psicosomáticos, si fuera el caso. Si nos consulta un paciente inundado en un cuadro ansioso-depresivo para el que no tiene recursos con que manejarse, ni económicos para pagar a un psicoterapeuta privado —conocidas las limitaciones de psicoterapia en los dispositivos públicos— ni psíquicos para considerar la responsabilidad personal en lo que le pasa, y el cuadro es lo bastante abigarrado como para no ser subsidiario de pequeñas aperturas en consultas sucesivas —o por lo menos no en ese momento—, no podemos dejar al paciente abandonado a su angustia descontrolada, sino que tendremos que aliviarlo —recuerden aquello de curar, si no, aliviar y si no, confortar—, es nuestro deber. Es como si nos consultara por una crisis hipertensiva atribuida a un problema personal y no le administráramos tratamiento médico.

En definitiva, no todo es tan inhumano en la sanidad, sobre todo en la pública, que es a la que se dirigen las críticas de forma habitual, pero es indudable que debemos mejorar. La forma que propongo y que aplico en mi consulta es la responsabilizarnos de manera conjunta, los profesionales y los pacientes, empezando por valorar lo que tenemos y que hemos conseguido entre todos. Por eso, lo primero que atajo en las conversaciones, además de desarmar las críticas vacías sin argumentos —por prejuicios como mencioné antes—, es definir cualquier prestación sanitaria como gratuita: ¡ojo, la sanidad no es gratis, es muy cara y la pagamos entre todos! Por eso es responsabilidad de todos, profesionales y pacientes, independientemente de los gobernantes en turno de legislatura, debemos mantenerla por encima de eso.

Y buenos sí, todo lo buenos terapeutas que seamos capaces de ser, pero por encima de todo, buenas personas.