Endocarditis

La endocarditis infecciosa es una infección que produce vegetaciones en el endocardio. Casi siempre es mortal si no se trata.

Lo habitual es que se lesionen las válvulas cardiacas, pero la infección puede estar situada en una alteración de un tabique (entre dos cámaras del corazón) o en una pared cardiaca.

La infección de un vaso sanguíneo arterial se denomina, con mayor propiedad, endarteritis y ocasiona un síndrome clínico similar. Los siguientes comentarios sobre la endocarditis son aplicables a la endarteritis.

Causas de la endocarditis

Es una enfermedad producida por agentes infecciosas, principalmente bacterias.

Pueden distinguirse tres tipos: la endocarditis valvular primitiva (del propio individuo), la endocarditis en los drogadictos por vía intravenosa y la endocarditis de las válvulas protésicas.

Endocarditis valvular primitiva: aunque todas las bacterias pueden producir endocarditis, la inmensa mayoría se deben a estreptococos, enterococos y estafilococos. Existe la endocarditis por hongos, aunque es rara. Se produce principalmente en pacientes con catéteres intravenosos, tratamiento con corticoides, antibióticos o quimioterapia .
Existen enfermedades cardiacas que predisponen a la formación de vegetaciones, donde posteriormente se asentarán los agentes infecciosos, como son la cardiopatía reumática, las cardiopatías congénitas y las cardiopatías degenerativas. No obstante, en un 20-40% de los pacientes con endocarditis infecciosa no se detecta ninguna enfermedad cardiaca.

Endocarditis en drogadictos por vía intravenosa: el agente infeccioso más frecuente es el estafilococo. Otras bacterias también están implicadas. Los hongos son otros de los agentes infecciosos que la producen.

Endocarditis de las válvulas protésicas: las bacterias que con mayor frecuencia producen endocarditis en estos casos son los estafilococos y los estreptococos. Los hongos también intervienen.

Las lesiones características de la endocarditis infecciosa son las vegetaciones. La enfermedad suele aparecer como consecuencia de la localización de los microorganismos sobre las vegetaciones formadas. Estas se forman habitualmente en porciones traumatizadas del endotelio, en zonas de turbulencia de la sangre, sobre cicatrices, o en pacientes con enfermedades debilitantes, especialmente los tumores.

Las manifestaciones clínicas de la endocarditis provienen de las vegetaciones y de una reacción inmunitaria a la infección.

Síntomas de la endocarditis

Los síntomas de la endocarditis aparecen aproximadamente en las dos semanas que siguen al acontecimiento desencadenante.

El comienzo suele ser gradual, con fiebre ligera malestar general, si se trata de un germen poco virulento. Si el germen es muy virulento, el comienzo puede ser agudo, con fiebre muy alta, salvo en algunos casos como ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva o intensa debilidad. Excepto cuando la enfermedad es aguda, la fiebre suele ser moderada (menos de 39.5 ºC). Son frecuentes las artralgias (dolor en articulaciones) y, a veces, se produce artritis. Además de la fiebre, el otro síntoma característico de la endocarditis es la aparición de un soplo cardiaco.

La frecuencia de la esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) y las petequias (puntitos de color rojo, producidos por hemorragias debajo de la piel) es de un 30%, aproximadamente, para cada una de ellas, cuando la enfermedad es prolongada. Las petequias se observan más a menudo en la conjuntiva, mucosa bucal y miembros superiores.

Las hemorragias “en astilla” son rayas lineales, rojo oscuras, subungueales que pueden aparecer en la endocarditis, pero con mayor frecuencia se producen por traumatismos.

Las manchas de Roth (hemorragias en la retina ocular) se producen en un 5% de los pacientes, y aparecen también en otras enfermedades.

Los nódulos de Osler son unos nódulos dolorosos situados en las yemas de los dedos de las manos o los pies que persisten unas horas o días, aparecen entre el 10-25% de los pacientes, pero también se dan en otras enfermedades.

Las lesiones de Janeway son pequeñas hemorragias que aparecen en las plantas y palmas.

En algunos casos de larga evolución aparecen acropaquias que son ensanchamiento y engrosamiento de las puntas de los dedos.

Otros síntomas frecuentes son los procesos embólicos, insuficiencia cardiaca, manifestaciones neurológicas, enfermedades renales, abscesos miocárdicos y aneurismas micóticos.

¿Cómo se diagnostica?

Debe sospecharse endocarditis, bien cuando aparecen fiebre inexplicable y un soplo cardiaco que duran, como mínimo, una semana o bien en drogadictos intravenosos con fiebre, aunque no haya soplos.

Los datos analíticos (análisis de sangre) ayudan a orientar el diagnóstico.

Con todo, el diagnóstico definitivo requiere hemocultivos (cultivos de sangre) positivos. Los hemocultivos son positivos en el 95% de los enfermos. Existen otras enfermedades que pueden producir los mismos síntomas que la endocarditis. Por tanto, si no hay hemocultivos negativos, debe buscarse otra acusa de fiebre prolongada. Además, los hemocultivos pueden ser negativos en endocarditis producidas por microorganismos delicados y por muchos de los hongos.

Aunque sin valor diagnóstico, la ecocardiografía transtorácica demostrará la vegetación en un 50-80% de los casos de endocarditis sobre válvulas nativas (del propio individuo).

Las ecocardiografías transesofágicas son mucho más sensibles, determinándolas en un 90% de los casos.

Tratamiento de la endocarditis

La curación de la endocarditis exige la erradicación de todos los microorganismos asentados en las vegetaciones. Por tanto, los fármacos microbicidas deben aplicarse en dosis lo bastante altas y por tiempo lo bastante prolongado para conseguir la esterilización de las vegetaciones.

Las pautas que contienen penicilinas, cefalosporinas y vancomicina dan mejores resultados que cuando estos fármacos no se pueden emplear por causa de resistencias de los microorganismos o de reacciones adversas medicamentosas. Salvo raras excepciones, la administración de antibióticos debe ser por vía intravenosa para asegurar el paso de una cantidad suficiente a la sangre.

Para la fiebre se emplea los antitérmicos habituales.

Cuando no se dispone de un tratamiento microbicida apropiado y los hemocultivos siguen siendo positivos a pesar del tratamiento, o se produce una recaída después del tratamiento correcto, debe procederse a reponer la válvula por medio de una intervención quirúrgica. La sustitución valvular debe realizarse, idealmente, varios días después de finalizar el más adecuado tratamiento microbicida posible. Así mismo, existen otras complicaciones que precisan una sustitución valvular.

¿Cómo puedo evitarla?

Aunque el riesgo de endocaditis es pequeño y no hay pruebas de la eficacia de los tratamiento con microbicidas preventivos, estos tratamientos se aconsejan a enfermos con lesiones cardiacas predisponentes que se someten a técnicas cuya realización se sabe que puede favorecer el paso de microorganismos a la sangre.

Dichas enfermedades predisponentes son cardiopatías valvulares y congénitas (excepto la comunicación interauricular no complicada), las prótesis intracardiacas, la hipertrofia septal asimétrica y si hubo episodios anteriores de endocarditis.

Las técnicas más frecuentes que favorecen el paso de microorganismos a la sangre son las intervenciones dentarias u otras realizadas en boca, nariz y faringe, las intervenciones del tubo digestivo y tracto genitourinario y la cirugía cardiaca. La higiene bucal debe ser máxima en enfermos con lesiones cardiacas predisponentes, especialmente en aquellos a quienes se va a implantar válvulas protésicas.

Siempre que exista fiebre de origen desconocido y prolongada debe considerarse la posibilidad de endocarditis en especial si se posee algún factor predisponente.