Endometriosis

La endometriosis se define como la presencia y proliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina (fisiológicamente sólo se encuentra endometrio dentro del útero).

Existen dos formas de endometriosis bien distintas:

• Endometriosis interna o adenomiosis: cuando se localiza en el espesor del miometrio.
• Endometriosis externa o, simplemente, endometriosis: cuando se localiza fuera del útero.

Puede localizarse, por tanto, en el útero, ovarios, trompas, cuello uterino, vagina, vulva y perineo, es decir, en todo el aparato genital.

También puede localizarse, fuera del aparato genital, en la pelvis, tabique rectovaginal, ligamentos uterinos, peritoneo uterino e incluso en lugares alejados del aparato genital (intestinos, ombligo, vejiga, cicatrices de laparotomías, pulmón, pleura y extremidades).

Las localizaciones más frecuentes son:

1. en el útero.
2. en los ovarios.
3. en los ligamentos uterinos.

Causas de la endometriosis

No se conoce con exactitud la causa de la endometriosis, pero existen una serie de factores que pueden constituir riesgo de padecimiento de esta enfermedad:

• Edad: es más frecuente en la etapa reproductiva o menstrual de la mujer (aproximadamente entre los 15 y los 45 años), siendo rara su aparición antes de la menarquia o después de la menopausia.
• Características de la menstruación: aparece con más frecuencia en mujeres que han tenido una menarquia temprana (antes de los 12 años) y en las que tienen ciclos cortos (menos de 27 días) o flujos menstruales largos (más de 7 días).
• Anomalías congénitas del aparato genital: sobre todo las de tipo obstructivo.
• Factores genéticos: las mujeres con antecedentes familiares de endometriosis tienen más riesgo de padecer dicha enfermedad.
• Traumatismos del aparato genital
• Otros factores (que no están totalmente demostrados).

El mecanismo de producción de la endometriosis no está claro, y se han formulado diversas hipótesis para explicarlo:

• Teoría de la proliferación: se produciría una proliferación del endometrio, que penetraría en el espesor del miometrio . Esta teoría explica la adenomiosis.
• Teoría de la metaplasia: consiste en la producción, por células de un tipo determinado, de tejido distinto del que producen normalmente (en este caso, endometrio). Esta teoría explica la localización en el peritoneo.
• Teoría de la implantación: supone que las células desprendidas durante la menstruación pasan a las trompas (menstruación retrógrada) y de allí a la cavidad peritoneal. Esta teoría explica la localización en el peritoneo.
• Teoría de la propagación: consistiría en que algunas células endometriales fueran transportadas por vía vascular o linfática a lugares alejados del endometrio. Esta teoría explica las localizaciones fuera del aparato genital.

Síntomas de la endometriosis

El síntoma principal de la endometriosis es el dolor pélvico, que puede acompañarse de esterilidad.

Pueden existir otros síntomas asociados que dependen de la localización de los focos de endometriosis:

• Dolor pélvico: es el síntoma más característico de la endometriosis y con frecuencia el único. Suele ser intenso, profundo, constante y está localizado a los lados de la pelvis. El momento de presentación es muy característico; aunque puede aparecer durante todo el ciclo, lo habitual es que sea premenstrual o perimenstrual, es decir, que se inicie al comienzo de la regla o unos 2 días antes, y que persista o se acentúe durante la menstruación.
• Esterilidad: aparece en un 30% de los casos de endometriosis.
• Dispareunia (aparición de dolor durante el coito).
• Alteraciones menstruales: ciclos menstruales cortos, duración de la menstruación prolongada y con frecuencia se detectan pequeñas pérdidas de sangre premenstrualmente. Como ya hemos dicho antes, la regla se acompaña de dolor.
• Dolor y tenesmo rectal: en casos de endometriosis en el recto.
• Dolor al orinar, tenesmo vesical y hematuria: en casos de endometriosis de la vejiga.
  Trastornos de la función intestinal (diarrea, estreñimiento, cuadros de obstrucción): en casos de endometriosis en el intestino.

Otras veces la endometriosis no produce ningún síntoma evidente, denominándose a esta forma endometriosis silente.

¿Cómo se diagnostica?

Ante la sospecha clínica de una endometriosis se debe proceder a la realización de una exploración clínica, en busca de focos de dicha enfermedad.

Exploración clínica

• Inspección simple: se pueden observar ciertas formas de endometriosis (en vulva, perineo, cicatrices de laparotomías, ombligo) como nódulos de color azul.
• Inspección con espéculo: pueden visualizarse nódulos con la misma tonalidad azul en el cuello uterino y en la vagina.
• Tacto vaginoabdominal o rectoabdominal: pueden detectarse nódulos de tamaño variable, de consistencia dura y firmemente adheridos a los tejidos circundantes en los ligamentos uterinos, ovarios o tabique rectovaginal, y un útero aumentado de tamaño y doloroso en el caso de una adenomiosis.

Sin embargo, los datos recogidos en la exploración no son concluyentes y, para llegar a un diagnóstico seguro, hay que recurrir a pruebas complementarias.

Pruebas complementarias

• Ecografía: se pueden observar los focos de endometriosis situados en el aparato genital y fuera de él.
• Laparoscopia: es un método muy valioso, ya que permite visualizar el aspecto de las lesiones y, si fuera necesario, permite hacer una biopsia en las zonas sospechosas para su estudio al microscopio.
• Histerosalpingografía: puede ser útil en ciertos casos para el diagnóstico de focos localizados en el miometrio o en las trompas.
• Enema de bario y rectoscopia: pueden ser útiles en el diagnóstico de la endometriosis intestinal.
• Cistoscopia y urografía descendente: pueden ser útiles para el diagnóstico de la endometriosis del aparato urinario.
• Biopsia: de los focos accesibles, como la vulva, cuello uterino, cicatriz laparotómica y ombligo.

Tratamiento de la endometriosis

El tratamiento de la endometriosis está condicionado por la intensidad de los síntomas, por la localización de las lesiones, y por la edad de la mujer y su deseo de descendencia. Se puede utilizar un tratamiento hormonal o un tratamiento quirúrgico, dependiendo del caso.

Tratamiento hormonal

Este tipo de tratamiento se basa en el hecho de que los focos de endometriosis responden a las hormonas esteroideas de forma semejante al endometrio normal, y en que durante el embarazo se produce una sustancial mejoría de la endometriosis, y que esta mejoría persiste una vez terminado el embarazo.

• Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH): es una hormona que administrada continuamente produce una inhibición de la síntesis hormonal en el ovario, suprimiendo la ovulación.
• Acetato de medroxiprogesterona: es un progestágeno que actúa inhibiendo la función de las hormonas gonadotropas, produciendo una supresión de la ovulación; además, induce una atrofia del endometrio. Tiene el inconveniente de que, una vez terminado el tratamiento, hay un retardo de varios meses del inicio de la ovulación, por lo que no está indicado en mujeres que quieran quedarse embarazadas enseguida.
• Danazol: es un esteroide sintético semejante a la testosterona, que actúa por múltiples mecanismos, produciendo un descenso de estrógenos y un aumento de andrógenos, lo que origina una supresión de la ovulación y una atrofia del endometrio.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos tratamientos inactivan los focos de endometriosis más que curarlos definitivamente, por lo que la curación definitiva sólo se obtiene con la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

• Tratamiento conservador: consiste en la extirpación de los focos de endometriosis, pero conservando total o parcialmente el útero, las trompas y los ovarios. Se puede realizar mediante laparoscopia, que es la técnica más empleada, o mediante vaporización con láser. Este tratamiento se realizará en mujeres jóvenes que muestren deseos de tener hijos y sólo cuando la terapia hormonal ha fracasado.
• Tratamiento radical: consiste en extirpar el útero, las trompas y ambos ovarios, técnica que se conoce con el nombre de histerectomía con doble salpingoovariectomía. Este tratamiento se realizara cuando las lesiones sean muy extensas o si la mujer es mayor de 40 años o no desea tener descendencia. Independientemente de la técnica quirúrgica que se emplee, está indicado el tratamiento hormonal antes y después de la cirugía.

¿Cómo puedo evitarla?

Ha sido demostrado que el riesgo de padecer endometriosis es mayor en mujeres que no han estado embarazadas que en mujeres que han tenido varios hijos, por lo que el embarazo se considera como una medida que previene la aparición de esta enfermedad.