Ensalada de guías a la “AGREEeta”

El pasado mes de Septiembre se publicó uno de esos estudios secundarios que desearía no haber leído pero que, en el fondo, agradezco enormemente.

Bajo el título de "Quality appraisal of clinical guidelines for surgical site infection prevention: A systematic review" Un grupo de Australianas entre l@s cuales hay 3 enfermeras realizó la labor de búsqueda sistemática de las guías de práctica clínica referidas a un conjunto de medidas para prevenir la infección de herida quirúrgica y evaluó su calidad metodológica usando como referencia la reconocida herramienta Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II).
Ni que decir tiene que este estudio presenta un claro sesgo de selección pues sólo incluyó en su búsqueda y posterior valoración GPCs publicadas en lengua inglesa algo que no por repetido se puede considerar normal ni mucho menos correcto. Así pues se seleccionaron 6 GPCs para evaluar los 23 ítems de AGREE II; cada GPC fue evaluada por 3 de los autores buscando un nivel de acuerdo muy elevado.
La revisión informa sobre los ítems de AGREE II agrupados en ”dominios" y realiza una valoración global de cada GPC adjudicando una recomendación de la misma si consigue una valoración de 50% o más en al menos 4 de los 6 dominios. Pues bien, de las 6 GPCs seleccionadas sólo 4 serían recomendadas (la de la OMS, la de los CDC, la NICE y la estrategia de prevención de infección del sitio quirúrgico de un grupo de trabajo de epidemiólogos).

Hasta ahí todo “bien”; pues tenemos 4 documentos cuya elaboración supera los criterios de calidad recomendables lo que pasa es que ya no es nada halagüeño que sólo 3 guías consiguen una calificación decente en el apartado de aplicabilidad y únicamente la de la OMS consigue calificaciones por encima del 80% en todos los apartados.

Recomendaciones y nivel de evidencia

Si miramos las recomendaciones concretas de las guías del estudio (tabla S5 anexo) veremos que no son tantas las que se respaldan con niveles de evidencia altos o moderados (tabla 3 imagen izquierda) algo que muchas veces es usado a modo de excusa barrera a la hora de ponerlas en marcha.
La dificultad radica en la naturaleza múltiple e interrelacionada de los factores que determinan que un paciente padezca una infección de herida quirúrgica cuyo abordaje precisa no sólo de medidas con un claro nivel de recomendación aplicadas simultáneamente sino medidas “bien aplicadas” y sobre todo bien explicadas a los profesionales.
Por poner el ejemplo de la antisepsia cutánea tal y como explica el documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) “Las guías de práctica clínica al uso suelen hacer muy breves recomendaciones, eludiendo dar detalles sobre cómo realizar, paso a paso, esta Antisepsia cutánea sin ocuparse de los puntos conflictivos que generan cierta polémica” la clave una vez se dispone del recurso concreto (clorhexidina alcohólica) es una buena explicación técnica AL CONJUNTO DE LOS PROFESIONALES IMPLICADOS de cómo ha de aplicarse y de las alternativas para los casos y las zonas donde no se puede aplicar.
Desde mi punto de vista la revisión señalada pone en valor proyectos como “Infección quirúrgica zero” que se centran en las intervenciones con mayor grado de recomendación (según las 4 guías “aprobadas” por la revisión) y se explaya en el detalle técnico sobre su correcta realización ofreciendo herramientas de difusión y respuestas a las dudas que puedan surgir.
Conclusiones:
*Faltan estudios primarios de calidad que disciernan definitivamente el valor de algunas medidas, pero el diseño y realización de los mismos es muy complicado dados los numerosos factores que influyen en la infección de la herida quirúrgica.
*Las enfermeras como parte del equipo multidisciplinar debemos aportar también en el campo de la investigación aún a riesgo de revelar la "desnudez del emperador" porque sólo desde ahí se podrá avanzar para construir una base de evidencia fuerte que nos apoye en la práctica diaria.
*La implantación de las medidas que tienen apoyo de la evidencia científica depende tanto de factores estructurales (disponer de recursos) como de factores organizativos que permitan a tod@s los agentes comprender la forma adecuada de aplicar esas medidas y aclarar sus dudas al respecto.
Bibliografía:
1. Gillespie BM, Bull C, Walker R, Lin F, Roberts S, Chaboyer W. Quality appraisal of clinical guidelines for surgical site infection prevention: A systematic review. Chambers D, editor. PLOS ONE. 13 de septiembre de 2018;13(9):e0203354.