Enuresis

Secuencia natural al “post” anterior es referirnos al problema de la enuresis, esencialmente la enuresis nocturna. El texto que sigue es de hace un tiempo, pero esto no ha cambiado mucho.

La enuresis es la falta de continencia urinaria. Por encima de los 4 años los niños deben controlar la micción durante el día. La falta de continencia urinaria por la noche de 6 años en adelante se denomina enuresis nocturna. También es enuresis la pérdida de continencia después de 3 meses de haber sido capaz de mantenerse seco a cualquier edad.

El desarrollo de la continencia urinaria varia con el género, siendo más común en niños que niñas,  el grupo cultural y la etnia, siendo más frecuente entre caucásicos occidentales.

La enuresis se puede dividir en enuresis primaria cuando la incontinencia se considera en un niño que nunca había conseguido la continencia y enuresis secundaria, cuando un niño que ha conseguido la continencia durante al menos 3 meses,  comienza con episodios de incontinencia).

La enuresis secundaria y diurna  se asocia a patología orgánica de mayor complejidad.

Parece existir una cierta predisposición genética a la enuresis. Si uno de los padres presentó enuresis, la mitad de sus hijos tendrán enuresis. Si ambos padres tienen historia de  enuresis, hasta el 70% de sus hijos tendrán enuresis. También se ha descrito una mayor incidencia entre gemelos idénticos.

Es conveniente indagar si existe algún otro miembro de la familia que padezca enuresis en el momento actual, incluso si el afectado puede ser uno de los progenitores que mantenga su problema oculto y que merezca asimismo atención y tratamiento.

La causa de la enuresis es desconocida. Sin embargo se han identificado factores que merecen atención como pueden ser una cierta irritabilidad vesical debida a infecciones urinarias, que la capacidad de la vejiga sea pequeña o que el sueño del niño sea especialmente profundo.

Las causas anatomofuncionales debidas a problemas urológicos o del control neuronal del esfínter deben ser descartadas aunque son raras.

El modelo interpretativo causal de la enuresis, sobre todo de la nocturna, más conocido es el que lo interpreta como una desviación conductual ligada a la maduración psicosocial. El control de los esfínteres responde a un proceso de aprendizaje y su carencia representa una deficiencia en ese proceso.

La enuresis se da más en niños de familias numerosas, en hijos de madres jóvenes, que trabajan fuera de la casa y fumadoras, aunque estos factores coincidentes no parecen tener una relación causal.

La enuresis secundaria, la que aparece después de un período de control adecuado de los esfínteres puede coincidir con factores estresantes para el niño como las crisis familiares, divorcio o fallecimiento de uno de los padres, la angustia de separación de la madre, el nacimiento de un nuevo hermano, las hospitalizaciones, enfermedades agudas o accidentes e intervenciones quirúrgicas.

Las niñas padecen enuresis menos a menudo pero suele ser más difícil su tratamiento.

Diagnóstico.

La manifestación común es el relato de que el niño moja la cama o los calzoncillos, sin otros síntomas acompañantes. La micción en la enuresis nocturna se produce a menudo en los primeros momentos del sueño y el niño no se despierta al mojarse. Debe distinguirse la enuresis de la incontinencia, en la que el niño o niña pierde orina constantemente.

La exploración clínica acostumbra a ser totalmente negativa. Los exámenes complementarios deben ser sucintos, limitados a un análisis de orina. No están indicados los estudios urodinámicos si el niño es capaz de retener la orina un cierto espacio de tiempo.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es conseguir la maduración del niño y eliminar el problema. La intervención debe iniciarse desde el primer momento de la entrevista. Si se conoce de antemano que el motivo de la consulta es que el niño moja la cama es una buena práctica iniciar la conversación preguntando directamente al niño que es lo que le trae a la consulta para conocer con sus propias palabras como identifica el problema. 

A partir de ese momento se debe anunciar al niño que si entiende que tiene un problema, lo que vamos a hacer es intentar resolverlo entre todos y que le vamos a ayudar. Debe recomendarse a la familia de abstenerse de medidas represivas, castigos o riñas sobre esta materia. Al mismo tiempo se debe evitar el empleo de pañales a partir de que se pongan en marcha las medidas terapéuticas y recomendar que el niño se responsabilices de la limpieza de la cama, cambio de sábanas y de llevar la ropa mojada al lavadero.

Las medidas de control deben incluir la abstinencia de beber líquidos a partir de cierta hora de la noche, un par de horas antes de irse a la cama. En ese momento el niño debe vaciar la vejiga. Aproximadamente una hora después de que se haya dormido se le debe despertar y hacerle orinar de nuevo. Es importante que esta segunda micción se haga despierto y consciente.

En la enuresis nocturna puede ser conveniente que, en cambio, durante el dia, el niño beba cantidades grandes de agua que le acostumbren a retener la orina y con ello conseguir una vejiga de mayor capacidad. Los éxitos pueden reforzarse con sistema de seguimiento en un calendario en el que se hacen marcas o se pegan estrellitas o adhesivos para señalarlos. En las visitas sucesivas se debe estimular el éxito y elogiarlo.

En los niños más mayores o en los que las medidas conductuales fracasen decididamente, puede iniciarse un tratamiento farmacológico. El más eficaz es el acetato de desmopresina, de administración por inhalación. Habitualmente basta con un “puf” o inhalación nasal antes de irse a la cama para conseguir una antidiuresis eficaz de 6-8 horas de duración. El tratamiento debe retirarse gradualmente después de haber conseguido varias semanas de noches secas.

También se ha empleado con relativo éxito un antidepresivo tricíclico como es la imipramina.

El tratamiento puede precisar actuaciones psicoterapéuticas que actúen sobre dificultades conductuales en otras esferas, adaptación a las crisis y mejora de la autoestima.

El empleo de alarmas requiere una motivación y participación de la familia considerables y en nuestras manos no han sido útiles.

X. Allué (Editor)