Equilibrio ácido-base

3. Equilibrio ácido-base:

Homeostasis acidobásica

• El pH de los líquidos corporales se conserva dentro de límites estrechos a pesar de la capacidad de los riñones para elaborar grandes cantidades de CO3H y la carga normal considerable de ácidos que se generan como subproductos del metabolismo.
• Los amortiguadores más importantes son:
  • Proteínas y fosfatos intracelulares
  • Sistema extracelular de bicarbonato-ácido carbónico

La compensación por alteraciones de ácidos y bases es respiratoria (en trastornos metabólicos) o metabólica (en alteraciones respiratorias)
Los pulmones reaccionan antes que los riñones. En una situación de acidosis nuestro organismo realiza hiperventilación.

• Existen quimiorreceptores sensibles a hidrógeno en el cuerpo carotideo y el tallo encefálico que intervienen en los cambios de la ventilación en respuesta a anormalidades metabólicas. Por ejemplo, la respiración de Kussmaul, no es más que el intento de eliminar más rápidamente el exceso de CO2.

3.1. Alteraciones metabólicas:

3.1.1 Acidosis metabólica:

• La acidosis metabólica es el resultado de incrementar el consumo de ácidos, de la mayor producción de los mismos o de una mayor pérdida de bicarbonato
• El cuerpo responde:
  • Produciendo amortiguadores (bicarbonato extracelular e intracelular de hueso y músculo)
  • Incrementando la ventilación (respiraciones de Kussmaul)
  • Aumentando la resorción y generación renales de bicarbonato
  • El riñón incrementa asimismo la secreción de hidrógeno y, por consiguiente, aumenta la excreción urinaria de NH4+ (H+ +NH3+ = NH4+).
• Las acidosis metabólicas pueden ser de origen renal o de origen metabólico, para poder diferenciar el origen, utilizamos el concepto de la brecha aniónica (BA).
  • Concepto de brecha aniónica (BA):
    • Al valorar un paciente que presenta una concentración sérica baja de bicarbonato y acidosis metabólica, es necesario medir primero la brecha aniónica (BA), un índice de aniones no medidos.
      • BA = [Na] – [Cl + HC03] .. si el bicarbonato baja y el cloro sube la BA sube.
      • La BA normal es menor de 12 mmol/L
    • Un paciente con acidemia y BA elevada, tendrá acidemia láctica secundaria a una alteración del metabolismo aerobio o cetoacidemia por descompensación de una diabetes mellitus descompensada.
    • Acidemia con BA normal, tienen un déficit de bicarbonato, como puede ocurrir en los pacientes con fístula entérica por la que drenen líquidos digestivos que contengan bicarbonato.
    • A fin de establecer si la pérdida de bicarbonato es de causa renal, se mide el NH4+ urinario.

La descompensación de una diabetes mellitus también es la típica que cursa con una brecha aniónica elevada.

Las causas más frecuentes de acidosis metabólica son la acidosis láctica y las pérdidas gastrointestinales (diarrea y fístulas).
3.1.2. Alcalosis metabólica:

• La homeostasis normal de ácidos y bases evita el desarrollo de alcalosis metabólica a menos que se presenten tanto un incremento de la producción de bicarbonato como un deterioro en la excreción renal del mismo
• Casi todos los pacientes tendrán también hipopotasemia.
• Caso especial de la obstrucción pilórica: alcalosis hipoclorémica, hipopotasémica o metabólica.

La forma más típica es la que aparece en los bebés con una estenosis hipertrófica pilórica…. O en gente mayor después de haber hecho una yaga en el intestino, una estenosis pilórica en la cual hay vómitos compuestos básicamente por ácido clorhídrico y donde destacan muchos radicales acidosis y agua.

Cuando uno no tiene una estenosis pilórica, el pílor está abierto y las secreciones biliares y pancreáticas (que tienen mucho bicarbonato) se unen a las secreciones gástricas y neutralizan el contenido. Pero si hay una estenosis, el bicarbonato no puede salir y se acumula, produciéndose la alcalosis metabólica.

3.2. Alteraciones respiratorias:
3.2.1. Acidosis respiratoria:

• Es una retención de CO2 secundaria a una menor ventilación alveolar causa este trastorno.
• Causas: narcóticos, lesiones SNC,…
• Esto puede requerir estrategias de ventilación o expansión del volumen iniciada por el paciente

3.2.2. Alcalosis respiratoria:

• Casi todos los casos de alcalosis respiratoria son de naturaleza aguda y secundarios a hiperventilación alveolar.
• Causas: dolor o ansiedad, trastornos neurológicos (meningitis, traumatismo), fármacos (como salicilatos), fiebre o bacteriemia por gramnegativo, tirotoxicosis o hipoxemia
• La terapia debe atender la causa subyacente, pero también es necesario tratar directamente la hiperventilación.

3.3. Interpretación clínica de la gasometría arterial:
En primer lugar, el cirujano mide el pH de la muestra de sangre arterial para determinar si el paciente tiene acidemia, alcalemia o un pH normal. Un paciente tiene acidemia si el pH en sangre arterial es inferior a 7,35, y alcalemia si el pH es superior a 7,45.

En segundo lugar, el cirujano valora la PaCO2 para determinar si la función respiratoria del paciente está contribuyendo a la acidemia o la alcalemia, o está compensándola. Basándose en esta información, un cirujano que esté tratando a un paciente sometido a ventilación mecánica puede optar por incrementar o disminuir la ventilación minuto para intentar normalizar el pH.

En tercer lugar, el cirujano ha de determinar si el paciente tiene un déficit o un exceso de bicarbonato. Este cálculo lo realiza el aparato de gasometría arterial y representa un valor aproximado. Si el cirujano opta por considerar que el paciente tiene un exceso de bicarbonato (lo que normalmente se conoce como exceso de bases en la literatura médica), puede calcular el exceso de bases como el bicarbonato estimado a una PaCO2 normal menos 24. El concepto del exceso de bases resulta muy útil a la hora de planificar el tratamiento de pacientes con trastornos acidobásicos. A los pacientes con acidemia marcada (pH < 7,2) y un gran exceso de bicarbonato (<-10 mEq!L) hay que administrarles bicarbonato sódico por vía IV.
A los pacientes con alcalemia grave (pH > 7,6) Y un exceso de bicarbonato estimado, definido como un exceso de bicarbonato positivo (>10 mEq/L), hay que infundirles CIH por vía IV.

3.4. Componentes respiratorio y metabólico de alteraciones acidobásicas

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4. TERAPIA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA:
4.1. Terapia preoperatoria con líquidos
¿Cómo calculamos la cantidad de suero que administramos a los pacientes?

• Fórmula que se utiliza con frecuencia para calcular los líquidos de sostén:
  • Para los primeros O a 10 kg. Administrar 100 mI/kg/día
  • Para los siguientes 10 a 20 kg . Administrar 50 mI/kg/día adicionales
  • Para un peso> 20 kg. Administrar 20 mI/kg/día
• Por ejemplo, una mujer de 60 kg recibiría un total de 2300 mI de líquidos todos los días:
  • 1000 mI para los 10 primeros kg de peso corporal (10 kg x 100 mlIkg/día),
  • 500 mI para los 20 kg de peso corporal siguientes (10 kg x 50 ml/kg/día) y
  • 800 ml para los últimos 40 kg de peso corporal (40 kg x 20 ml/kg/día).
• La cantidad de líquido que se le administra al paciente también tiene en cuenta las pérdidas previas de éste. Si el paciente ha tenido diarreas o ha estado vomitando, se encontrará en una situación de déficit de volumen y habrá que administrarle más cantidad.

¿Como sabremos la cantidad de liquido suficiente que hay que dar? Un parámetro básico es el riñón. Si conseguimos unas diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/h es que el riñón está trabajando correctamente y que estamos dando el líquido adecuado.

• La reanimación debe guiarse por la atenuación de los signos del déficit de volumen, como el restablecimiento de los signos vitales, la conservación de una diuresis adecuada (1/2 a 1 ml/kg/hora en un adulto) y la corrección del déficit de bases.

Muchos pacientes quirúrgicos tienen anormalidades del volumen, electrolíticas, o ambas, relacionadas con su enfermedad quirúrgica. Una parte importante de la valoración y el cuidado preoperatorios es la estimación del estado del volumen y las anormalidades electrolíticas preexistentes de un paciente antes de la intervención. Deben considerarse los déficit de volumen en enfermos que presentan pérdidas gastrointestinales obvias, como emesis o diarrea, así como en individuos con ingestión deficiente secundaria a su enfermedad. Son menos obvias las pérdidas de líquidos que se conocen como pérdidas del tercer espacio o no funcionales, y que se presentan en obstrucción gastrointestinal, inflamación peritoneal o intestinal, ascitis, lesiones por aplastamiento, quemaduras e infecciones graves del tejido blando (como fascitis necrosante). El diagnóstico del déficit de volumen es sobre todo clínico aunque pueden variar los signos físicos con la cronicidad del déficit. Predominan los signos cardiovasculares (taquicardia y ortostasis) en una pérdida aguda del volumen y se acompañan de oliguria y hemoconcentración. En general, antes de la operación deben corregirse los déficit de volumen agudos.

Una vez que se diagnostica un déficit de volumen, se inicia la restitución rápida de líquidos, por lo general con una solución cristaloide isotónica, según el perfil particular de electrólitos.

Los pacientes con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir un bolo de 1 a 2 L de líquido isotónico seguido de una venoclisis continua. Es imprescindible la vigilancia cercana en este
periodo. La reanimación debe guiarse por la atenuación de los signos del déficit de volumen, como el restablecimiento de los signos vitales, la conservación de una diuresis adecuada (1/2 a 1 mlIkg/hora en un adulto) y la corrección del déficit de bases. Los pacientes en quienes no se corrige el déficit de volumen, los que padecen deterioro de la función renal y los enfermos de edad avanzada deben quedar sometidos a una vigilancia más intensa en la UCI a fin de medir la presión venosa central o el gasto cardiaco.

Si el déficit de volumen cursa con anormalidades electrolíticas sintomáticas, es necesario corregidas a tal grado de que se alivien los síntomas agudos antes de la intervención quirúrgica. En el caso de corregir la hipernatremia grave relacionada con un déficit de volumen, es más seguro corregir el trastorno con lentitud mediante solución salina al 0.45% o incluso Ringer con lactato en lugar de dextrosa al 5% sola.
De esta manera se corrige con seguridad y lentitud la hipernatremia y también el déficit de volumen concurrente.

4.2.Terapia con líquidos y electrolitos

¿Qué tipo de suero pongo?

Generalmente se administran sueros que lleven agua y sodio. El más típico es el fisiológico.
También se pueden administrar algunos que llevan un poco de azúcar para prevenir las reacciones de insulina, pero que tampoco sea mucho porque sino crearíamos un efecto hiperosmolar.

– Soluciones parenterales

• El tipo de líquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de anormalidad de la concentración o composición existente.
• Los más habituales utilizados (cristaloides):
  • Normaion
  • Ringer lactato
  • Solución de Hartmann
  • Suero fisiológico
  • Sueros glucosados (3,5%, 5%, 10%).
• Líquidos opcionales para reanimación. Expansión de volumen y reanimación (coloides)
• Si tenemos a un paciente más de 48h sin ingesta oral, hay que añadir potasio (diluido como mínimo entre 150-200ml) y nunca directamente en vena, de lo contrario lo mataríamos.

4.3. Terapia intraoperatoria con líquidos:

• Con la inducción de la anestesia, se pierden los mecanismos compensadores y se presenta hipotensión.(vasoplegia)
• En este estado es fácil que el paciente entre en shock.
• Es posible evitar la inestabilidad hemodinámica si se corrigen las pérdidas de líquidos conocidas, se restituyen las pérdidas en curso y se proporciona el tratamiento adecuado con líquidos de sostén en el preoperatorio :
  • Operaciones abdominales abiertas
  • Las heridas grandes del tejido blando, las fracturas complejas con lesión concurrente del tejido blando y las quemaduras se relacionan con otras pérdidas al tercer espacio

4.4. Terapia posoperatoria con líquidos:

• El tratamiento posoperatorio con líquidos se basa en el estado del volumen estimado del paciente en el momento y las pérdidas constantes de líquido proyectadas
• Es necesario corregir cualquier déficit por pérdidas preoperatorias o intraoperatorias, e incluir las cantidades necesarias constantes aunadas a los líquidos de sostén
• En el periodo inicial del postoperatorio se administra una solución isotónica
• Si es adecuada la reanimación se restablecen los signos vitales y la diuresis y, en cases más complicados, se corrigen los déficit de bases o lactato
• Si hay incertidumbre se inserta un catéter venoso central o catéter de SwanGanz (UCI) a fin de ayudar a guiar la terapia con líquido
• Si la función renal es normal y la diuresis es adecuada, entonces se añade potasio a los líquidos intravenosos
• En general, no es necesario revisar las concentraciones de electrólitos en los primeros días de un curso posoperatorio no complicado.

Consideraciones especiales en pacientes en posoperatorio:

• Un trastorno común en el posoperatorio es el exceso de volumen.
  • La administración de líquidos isotónicos mayor que la necesidad real puede dar por resultado una expansión del volumen. Cuidado con la medicación IV
  • La estimación excesiva de las pérdidas al tercer espacio o gastrointestinales constantes que es difícil cuantificar (diarreas, Ileostomias)
• Se encuentra déficit de volumen en pacientes quirúrgicos si no se corrigieron del todo las pérdidas en el preoperatorio.