Errar es aún humano

¿Podemos hablar en Bioética de derecho a la seguridad del paciente? Es un derecho que podemos agregar ya que tiene que ver con el derecho a la vida y a una vida buena, sin dolor ni sufrimiento suplementario al que pueda provocar una enfermedad y su tratamiento. El no cuidado de la seguridad de parte de los equipos de salud es la mayor falta de respeto al paciente que podamos imaginar y termina siendo en muchos casos una amenaza a su vida. Mal uso de las grapadoras quirúrgicas Las consecuencias de un fallo en una sutura con grapadora o un mal uso de esta pueden ser fatales. Hemorragias intraoperatorias, daños tisulares, sangrado posoperatorio y anastosmosis fallidas pueden ser alguna de ellas y, aunque la ratio de eventos adversos detectados en relación a la frecuencia con que se usa este tipo de sutura es baja, un análisis de la FDA ha sumado más de 100.000 incidentes en Estados Unidos desde 2011, incluyendo 412 muertes y 11.181 daños graves. Descuidos de seguridad en ultrasonidos ‘point of care’ El uso de sistemas de ultrasonidos portátiles point of care facilita y agiliza el diagnóstico, pero al mismo tiempo, según denuncia ECRI, este uso puede llegar a hacerse por profesionales poco formados o experimentados, y una excesiva dependencia de estos sistemas puede derivar en que al paciente no se le realicen otras pruebas de imagen que podrían ser necesarias. Riesgos de infección por errores en el proceso de esterilización en consultas médicas y odontológicas ECRI ha observado numerosos descuidos y acciones inadecuadas en los procesos de esterilización de material en recursos ambulatorios médicos y odontológicos. Mientras que estos descuidos no sean bien estudiados, se desconoce su prevalencia y, por tanto, el potencial riesgo de infección a que están expuestos los pacientes. ¿Puede la diálisis peritoneal domiciliaria incrementar el riesgo? La administración de diálisis domiciliaria a través de catéter en venas centrales, como la yugular, puede, a juicio de ECRI, superar en riesgo a los beneficios que supone, dado que los pacientes o cuidadores pueden no estar preparados para mantener un adecuado cuidado del catéter para evitar infecciones. Procedimientos quirúrgicos robóticos no probados El crecimiento del uso de sistemas robóticos en cirugía es exponencial, pero no siempre sus beneficios (precisión, reducción del temblor) superan a sus riesgos (falta de tacto), por lo que los expertos de ECRI recomiendan exhaustivas evaluaciones antes de ampliar las indicaciones de estos sistemas. Sobrecarga de alertas, alarmas y notificaciones Un clásico en este top: el exceso de alarmas generadas por los sistemas de monitorización puede provocar que los profesionales dejen de oirlas, lo que puede derivar en daños para los pacientes. Riesgos de ciberseguridad en dispositivos domiciliarios Los dispositivos de monitorización domiciliaria deben ser tratados, en lo que a ciberseguridad se refiere, como si fueran de uso hospitalario, dado que están expuestos a riesgos como la interrupción del flujo de datos, la alteración de su funcionamiento y la exposición de datos sanitarios. Datos perdidos sobre implantes pueden retrasar o hacer peligrosa una RM Algunos implantes expuestos al campo magnético de una resonancia pueden calentarse, moverse o funcionar incorrectamente, por lo que su presencia debe conocerse y tenerse en cuenta antes de realizar tal prueba de imagen a un paciente. Es decir, es imprescindible incluir su colocación en los sistemas de historia clínica electrónica (HCE) y que estos sean accesibles. Errores de medicación por discrepancias en tiempo o dosis en HCE Un ejemplo: un paciente hospitalizado debe recibir una medicación diariamente a las 8 de la mañana. El primer día, el médico introduce la prescripción en la HCE a las 8:30, por lo que la de ese día ya no aparece en los informes de dispensación. Por ello, a juicio de ECRI, los sistemas de HCE deben incluir, en su módulo de prescripciones, la posibilidad de modificar las horas según los días. Tornillos o tuercas sueltas en dispositivos pueden suponer fallos catastróficos y daños graves Las tuercas, pernos y tornillos que se encuentran en los equipamientos médicos pueden aflojarse con el uso; no repararlos o reemplazarlos a tiempo puede derivar en graves consecuencias. Fuente:  Diariomédico.com,

Leído en el foro de Marisa Aizenberg