¿Están relacionados los brotes de EII con factores estresantes?

Fuente: www.eiialdia.com | By: Javier Castro Alvariño
Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF)  Artículo en PDF  
 Los factores psicológicos, particularmente los asociados al estrés, podrían actuar como
desencadenantes de los brotes o influir en el curso de la EII. A la vista de la debilidad metodológica de la mayoría de estudios, se revisa el papel fisiopatológico del estrés y su escasa evidencia clínica. El amplio espectro de condicionantes de la personalidad y reacciones psicológicas del paciente al enfrentarse a la enfermedad y su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud pueden actuar, sin embargo, como factores negativos individualmente. Se analiza, finalmente, un modelo previo controvertido de enfermedad gastrointestinal asociada al estrés con implicaciones para futuras investigaciones que deberían focalizarse en identificar subgrupos con beneficio específico.
Estrés y EII
La relevancia del papel fisiopatológico de los eventos emocionales en la EII no es novedosa y ha sido sugerida por psiquiatras y gastroenterólogos desde hace más de ocho décadas en relación con la exacerbación de los síntomas hasta el punto de considerarse una enfermedad psicosomática sin que los investigadores considerasen la necesidad de usar grupos control en los estudios clínicos. Hoy en día, esto es un aspecto controvertido debido a la debilidad metodológica de la mayoría de los estudios no controlados publicados en este área y, en consecuencia, se tiende a establecer una base fisiopatológica orgánica sin descartar que existan evidencias puntuales y eventos clínicos que puedan afectar negativamente al curso de la enfermedad.

¿Cuál es la evidencia?

Numerosos trabajos han enfatizado la relación directa estrés-EII y su relación con los episodios de actividad pero otros no han sido capaces de mantener esta tesis, quizá debido a las diferentes definiciones del estrés (dramas o eventos puntuales de la vida, estrés diario, etc.) o inclusión de grupos heterogéneos de pacientes (EC o CU) con diferentes grados de inflamación o remisión. No obstante, la tendencia reciente intenta diferenciar entre pacientes con EC o CU y utiliza el concepto de “estrés percibido”, que incide más en la percepción subjetiva y su respuesta emocional individual
En cualquier caso, revisiones amplias sobre la influencia de los aspectos psicológicos en la EII y su correspondencia fisiopatológica no han logrado establecer, en la práctica, líneas definitivas de actuación.
Un estudio de Bernstein y cols., aunque ha demostrado causalidad, soporta una asociación entre el estrés percibido, efectos negativos y un incremento en la percepción de “síntomas consistentes con EII”. Desafortunadamente, son más frecuentes en los pacientes con EII, aún en remisión, los síntomas asociados a trastornos funcionales digestivos que en la población general y, por tanto, es preciso considerar los datos con reserva.
 La determinación no invasiva de la actividad inflamatoria gastrointestinal, por ejemplo, con la calprotectina fecal podría ayudar a establecer la diferencia entre un agravamiento percibido de los síntomas funcionales y la verdadera inflamación.
De igual modo, la adherencia al tratamiento podría estar comprometida durante los episodios estresantes, como ocurre en muchos enfermos crónicos incapaces de afrontar, simultáneamente, situaciones complejas y mantener los cuidados adecuados de su enfermedad.
Es cuestionable para establecer la causalidad que, en la mayoría de los trabajos clínicos, solo se muestren resultados del estrés a corto plazo sobre los índices de actividad inflamatoria y se obvien efectos que ocurrirán semanas o meses después.
A pesar de que el papel del estrés en el comienzo de la enfermedad no ha podido establecerse, quizá hay, empíricamente, menos duda de su papel como factor desencadenante o exacerbante. Li y cols. basándose en un estudio danés sobre el desarrollo de EII en padres que perdieron un hijo no lograron encontrar relación positiva. Sin embargo, cuando se trata de establecer una asociación subjetiva, casi el 75% de los pacientes están convencidos de que el estrés o su propia personalidad es un factor clave en su desarrollo y más del 90% piensan que influye en gran medida en la actividad de su enfermedad, lo que apoya, desde luego, junto a numerosos estudios, su papel determinante en la recurrencia.
El auténtico “huevo de Colón” para demostrar o rechazar esta relación sería la aparición de un estudio intervencional que redujese el estrés percibido y lograse demostrar remisión prolongada o disminución de los brotes de actividad. Todos los intentos en este sentido han sido vanos hasta el momento o están en desarrollo, como el estudio piloto, todavía no publicado, de Mikocka-Walus y cols..
Una revisión profunda publicada por The Cochrane Collaboration en 2011 sobre la evidencia de las intervenciones psicológicas en el tratamiento de la EII concluye que, aunque los adolescentes podrían beneficiarse del tratamiento psicológico, en los adultos la necesidad de terapia especializada dirigida u otras acciones en este sentido como programas del manejo del estrés o entrenamiento educacional solo deben de ser ofrecidas en una base individual y no generalizada.
Las implicaciones para las futuras investigaciones deben focalizarse en la identificación de subgrupos con beneficio específico y, de probarse su utilidad, sería necesario mejorar los estándares metodológicos de los ensayos clínicos. Son necesarios también en niños y adolescentes más ensayos que definan las estrategias terapéuticas óptimas y sus efectos a largo plazo.
Enfrentarse a la EII
Una vez desarrollada la EII, su curso es impredecible y la incertidumbre causa un amplio espectro de trastornos interpersonales y psicológicos que estigmatizan a los pacientes. Sin duda, síntomas como la incontinencia o descontrol sobre las deposiciones o la necesidad de cuidados complejos y hospitalizaciones pueden provocar aislamiento social o dependencia. El hecho de aceptar el diagnóstico inicial requiere una serie de mecanismos adaptativos progresivos y son lógicas reacciones de distrés e incluso culpa que condicionan la conducta o la aparición de reacciones de ansiedad y, en menor grado, depresión. La interferencia con la vida social y planes futuros se unen a factores como edad de debut, la severidad o extensión de la enfermedad. En este sentido, carencias en el soporte socio-sanitario y afectivo del entorno dificultan hasta tal punto los ajustes, que pueden influir negativamente en el curso posterior.
Los caracteres de la propia personalidad, como perfeccionismo, alexitimia, neurosis o ansiedad coexisten con otros aspectos de comorbilidad, cancerofobia, miedo a la cirugía o necesidad de ostomías sin que sea posible definir claramente su papel primario o secundario. No obstante, los síntomas físicos atribuibles a EII no siempre se correlacionan exactamente con las deficiencias en los índices de calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) observados en diferentes publicaciones que contemplan variables sociodemográficas como el género, edad, estatus socioeconómico o nivel de educación. En cierto modo, el impacto de los diferentes indicadores orgánicos y psicológicos medibles expresará, probablemente, el amplio espectro de influencias que inciden en cada paciente de forma específica .

Estrés y enfermedad digestiva: alguna experiencia previa

Examinar el papel del estrés en otros campos de la gastroenterología puede ser útil a la hora de su aplicación en la EII. Así, el descubrimiento del papel del Helicobacter pylori en la fisiopatología de la enfermedad ulcerosa péptica ha modificado radicalmente la percepción de la influencia de los factores psicológicos en los pacientes ulcerosos, seguramente influenciada previamente por la interacción de sesgos de memoria, diagnósticos no contrastados o aspectos confusos habitualmente implicados como el estatus socioeconómico y circunstancias médicas concomitantes que conducen al uso de AINEs.
El modelo, no obstante, teniendo en cuenta la complejidad de los mecanismos fisiopatológicos del estrés y el compromiso secundario de los mecanismos de defensa mucosos, no puede obviar la posibilidad de implicaciones patogénicas y terapéuticas futuras, pero es necesario interpretar los datos con gran cautela en un área de difícil cuantificación.
En este sentido, en un artículo recién publicado (enero de 2013) en Brain, Behavior, and Immunity, los autores presentan un análisis comparativo entre un programa de reducción del estrés basado en prácticas de control mental mediante la meditación (MBSR) y un programa de control activo de mejora de la salud (HEP) que incluye paseos, control ponderal, pruebas de agilidad y fuerza, educación nutricional y terapia musical en 49 voluntarios de la comunidad randomizados a 1 de los 2 grupos durante 8 semanas.
Los investigadores utilizaron el Trier Social Stress Test (TSST) para inducir estrés psicológico y una aplicación tópica de crema de Capsaicina para inducir inflamación. Las mediciones de parámetros de la respuesta inmune y la endocrina de la inflamación y estrés fueron recogidas antes y después del adiestramiento MBSR.
Ambos grupos tuvieron respuestas similares en los niveles de cortisol provocados cada uno por el estrés y reducciones similares en distrés psicológico, pero el grupo entrenado en el control mental a través de la meditación tuvo una menor respuesta inflamatoria post-estrés claramente significativa, lo que se sugiere que podría ser útil en diferentes condiciones inflamatorias crónicas como artritis reumatoide, psoriasis, EII y asma.

Conclusiones

Es evidente que los factores psicológicos juegan algún papel en la fisiopatología y curso de la EII y en el modo en que los pacientes se enfrentan a su enfermedad aunque es necesario mejorar la metodología y el diseño de los estudios para entender las bases psiconeuroinmunológicas y biológicas de la relación. No está clara la predisposición de un tipo determinado de personalidad ni su papel primario o secundario aunque sí es obvia la importancia de la disfunción psicológica a la hora de enfocar la respuesta individual ante la enfermedad y la aparición de los brotes o su impacto negativo en la calidad de vida.
La modificación de estos aspectos mediante intervenciones psicoterapeúticas que puedan integrarse en las terapias convencionales de la enfermedad parece deseable al menos en los pacientes más jóvenes. Pero deben contrastarse sus efectos también con parámetros fisiológicos predictivos del curso clínico o las recurrencias por sí mismas para conocer qué factor o combinación de factores tiene relevancia en el manejo a largo plazo.

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