Esteatosis hepática no alcohólica

Aunque no existen normativas para el tratamiento esteatosis hepática no alcohólica, éste debe seguir centrado en la reducción del peso, la modificación de los factores de riesgo y la resistencia a la insulina.
IntroducciónLa esteatosis hepática inicialmente se consideró una consecuencia del daño hepático inducido por el alcohol. En 1980 se describió este cuadro clínico sin relación con la ingesta alcohólica y, en la década siguiente, se halló que la incidencia del hígado graso simple (HGS) aumentaba en forma paralela a la obesidad. En la actualidad, esta enfermedad comprende el HGS, la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) y la cirrosis. La incidencia de HGS varía entre el 20% y 30% y la de la EHNA, entre el 3.5% y el 5%. Esta última tiene mayor prevalencia en las personas de ascendencia mexicana que en los blancos no hispanos. La EHNA se asocia con menor supervivencia y se estima que entre el 10% y 15% de los pacientes presentan cirrosis. Si bien se evaluaron distintos esquemas terapéuticos, no existen tratamientos formalmente aprobados. 
El objetivo de la presente revisión consiste en exponer los avances en el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.
Patogenia

La progresión del HGS a la EHNA se describe mediante la hipótesis de los dos impactos. El primero es la esteatosis macrovesicular, debida al aumento de la síntesis hepática de los lípidos, asociada con menor transferencia de éstos al plasma. En apariencia se asocia con resistencia a la insulina (RI), ya que suele empeorarla y constituir un círculo vicioso. Además, la RI participaría en su patogenia, dado que los agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina benefician a los pacientes con EHNA. Las alteraciones de los receptores nucleares acoplados a la insulina podrían conducir a la RI, la inflamación y la cicatrización hepática. La rosiglitazona disminuye la expresión hepática de los reactantes de fase aguda, lo que sugiere que disminuye la RI mediante la reducción de la inflamación hepática. 

El segundo impacto sería consecuencia del incremento del daño oxidativo hepático, ya que el aumento del metabolismo de los ácidos grasos libres disminuye los niveles de antioxidantes, aumenta la actividad de las proteínas desacoplantes mitocondriales y aumenta los niveles hepáticos de endotoxina. El daño oxidativo, junto con las citoquinas proinflamatorias, cumpliría un papel determinante de la progresión del HGS a la EHNA y la cirrosis. Algunos trabajos mostraron que los antioxidantes evitan el daño oxidativo del hígado; por ejemplo, se halló que los cambios histológicos hepáticos mejoraron luego de un tratamiento de 6 meses con vitaminas E y C. También se encontró que una dieta reducida en antioxidantes se asocia con mayor frecuencia a EHNA y las alteraciones en la señalización de la leptina. En este caso, los sujetos no experimentan la saciedad inducida por la leptina y suelen presentar RI. Además, la leptina estimula las células estrelladas del hígado, que también responden a las citoquinas inflamatorias y a la hiperinsulinemia. Estas células secretan un factor de crecimiento fibrogénico y, además, se transformarían en miofibroblastos en presencia de angiotensina II. Así, adquieren la capacidad de secretar citoquinas y promover el aumento del depósito de la matriz extracelular.
Diagnóstico

La diabetes tipo 2, la RI, la obesidad y la dislipidemia son factores de riesgo para la aparición de la EHNA. En el estadio inicial, ésta es una enfermedad asintomática y cursa con alteraciones en el hepatograma. No es frecuente que los pacientes refieran dolor. Es importante excluir la ingesta significativa de alcohol durante la anamnesis (> 20 mg/día para el varón y >10 mg/día para la mujer), otras enfermedades que cursen con HGS y la exposición a diferentes fármacos, incluso preparados herbáceos que pueden exacerbar la esteatosis. A medida que avanza la cirrosis, aparecen las manifestaciones características, como las telangiectasias, la ascitis y los edemas. Algunos autores propusieron que los casos de cirrosis criptogenética podrían atribuirse al fracaso diagnóstico de una EHNA previa no reconocida. 

El diagnóstico presuntivo de HGS se esboza en pacientes con niveles elevados de transaminasas en el contexto de síndrome metabólico, si bien pueden contar hepatograma normal, ya que los valores de estas enzimas fluctúan. El HGS se diferencia de la EHNA mediante la biopsia hepática, un procedimiento dificultoso en la práctica médica general. En un análisis multivariado se halló que el cociente entre la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa (AST/ALT) permite identificar los sujetos con fibrosis en estadio avanzado. Las transaminasas suelen elevarse hasta 4 veces. En los casos de HGS, la ALT suele ser mayor que la AST y la relación se invierte al inicio de la cirrosis. De todos modos, los valores de estas enzimas no se correlacionan con la gravedad del cuadro. El Steato Test, que incluye las determinaciones de gamma-glutamil transpeptidasa, bilirrubina total, haptoglobina, alfa 2 macroglobulina y apolipoproteína 1 aún no se recomienda para su uso sistemático. 
Tampoco existe una lesión histopatológica patognomónica en la EASA; no obstante, el diagnóstico se realiza con el hallazgo de esteatosis de la zona 3, inflamación lobular mixta y balonamiento de los hepatocitos. Además, existen otros hallazgos menos específicos, como la inflamación portal, la presencia de cuerpos acidófilos y de núcleos glucogenados, lipogranulomas y fibrosis de la zona 3 perisinusoidal y las megamitocondrias, entre otros. La biopsia hepática se realiza sobre fragmentos hepáticos y los autores consideran que no refleja la gravedad del cuadro, porque las lesiones de la EHNA se distribuyen en forma desigual. Los métodos de diagnóstico por imágenes pueden diagnosticar la esteatosis, pero no diferencian las etapas evolutivas del cuadro. Mediante la tomografía computarizada y la ecografía, el diagnóstico es más preciso si la infiltración grasa supera la tercera parte del parénquima hepático.
Tratamiento

La suspensión de la ingesta de alcohol, la pérdida de peso mediante una dieta hipograsa, el ejercicio y el control estricto de la glucemia forman parte del tratamiento no farmacológico que puede evitar la progresión de la enfermedad. El adelgazamiento por medio de la dieta y el ejercicio debe ser gradual, con un ritmo aproximado de 1 kg/semana. Estas medidas mejoran la RI. Se demostró que en el 82% de los pacientes con EHNA sometidos a cirugía bariátrica esta enfermedad se resolvió tras la pérdida aproximada de 40 kg. El adelgazamiento impacta de modo similar en los pacientes con síndrome metabólico. Esto se atribuye a la disminución de los niveles de citoquinas y de la inflamación crónica vinculados con la obesidad. 

El uso de la vitamina E sola o en combinación con vitamina C o pioglitazona ha sido eficaz para reducir los niveles de transaminasas; sin embargo, no se recomienda debido al incremento de la mortalidad asociado con la administración de la vitamina E. También se observaron efectos beneficiosos con la indicación de sibutramina, orlistat, metformina y tiazolidindionas. La metformina disminuye la producción hepática de glucosa e incrementa su captación en el músculo, además de estimular la oxidación hepática de los ácidos grasos y reducir la lipogénesis. En trabajos aleatorizados se demostró que este fármaco disminuye los niveles de transaminasas y de péptido C; no obstante, hay poca información acerca de la mejoría del cuadro histológico. Sus efectos adversos gastrointestinales son bien tolerados, pero no se aconseja su indicación en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Las tiazolidindionas disminuyen la RI al actuar sobre los receptores activados por el factor proliferador de peroxisomas gamma (PPAR-gamma) en el tejido adiposo y mejoran el cuadro humoral e histológico de la EHNA. Su utilización prolongada está limitada por los efectos adversos cardiovasculares y porque pueden inducir aumento de peso. El gemfibrozil también ha dado buenos resultados. Si bien su mecanismo se desconoce, se estima que afecta diferentes vías metabólicas que disminuyen los triglicéridos y aumentan el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad. También se hallaron efectos beneficiosos de los inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa y en las dosis empleadas en los ensayos no se observaron signos de hepatotoxicidad.
Además, se ensayaron tratamientos con betaína (un metabolito de la colina que colabora en la síntesis de S-adenosil metionina), dados sus efectos antioxidantes, y con pentoxifilina, que disminuye los niveles de citoquinas proinflamatorias. Con ambos fármacos se obtuvieron buenos resultados en ensayos pequeños. No se hallaron beneficios significativos con la terapia con ácido ursodesoxicólico. La inhibición del sistema renina-angiotensina con losartán disminuyó la fibrosis y la activación de las células estrelladas en los pacientes con EHNA e hipertensión.
Conclusiones

Los autores concluyen que la EHNA será, en el futuro, la principal causa de insuficiencia hepática, si bien se desconoce con claridad su etiopatogenia. A pesar de que se evaluaron diferentes esquemas terapéuticos, aún no existen normativas definitivas y el tratamiento sigue centrado en el adelgazamiento, la modificación de los factores de riesgo y la RI.

Dres. Pasumarthy L, Srour J

SIIC
Southern Medical Journal 103(6):547-550, Jun 2010