Experiencia quirúrgica en 13 aneurismas aórticos infrarrenales infectados

Los autores del presente trabajo revisaron su serie de pacientes con aneurismas aórticos infectados y verificaron sus principios técnicos.
Introducción
Los aneurismas infectados en la región aortoilíaca son condiciones infrecuentes pero tremendas, con alta morbilidad y mortalidad. La incidencia reportada de aneurismas aórticos infectados es de aproximadamente 0,7% a 3,4% de todos los aneurismas aórticos [1-4]. La mortalidad intrahospitalaria ha alcanzado tasas por encima del 40%, dependiendo de la localización del aneurisma y de la severidad de la inflamación sistémica [3,5,6].
El manejo quirúrgico de los aneurismas infectados sigue siendo desafiante y controversial. Históricamente, una combinación de bypass extra-anatómico y debridamiento de la aorta infectada, ha sido el principio estándar y fue introducido como un procedimiento quirúrgico exitoso en la década de 1970 [7,8], aunque también fueron reportados intentos de reconstrucción in situ y sobrevida exitosa en aquellos tempranos días [9]. Sin embargo, la reconstrucción in situ ha emergido nuevamente como una técnica aceptable y favorable, a la luz de trabajos contemporáneos reportando resultados exitosos en aneurismas infectados [3,4,10-14].
Los autores del presente trabajo revisaron su serie de pacientes con aneurismas aórticos infectados y verificaron sus principios técnicos.
Materiales y métodos
Pacientes
Entre enero de 1994 y diciembre de 2008, 545 pacientes con aneurismas de la aorta abdominal y de las arterias ilíacas, fueron sometidos a cirugía de reemplazo aórtico o ilíaco en el Aichi Cardiovascular and Respiratory Center,
Los registros médicos fueron revisados retrospectivamente, para identificar los aneurismas primariamente infectados. La infección aórtica primaria fue definida por (1) hallazgos operatorios (inflamación y purulencia), (2) evidencia clínica de infección (fiebre, dolor y leucocitosis), (3) cultivos positivos de los especímenes quirúrgicos y (4) evidencia histológica de microorganismos con cambios inflamatorios o microabscesos en la pared aneurismática.
También se revisaron los datos demográficos de los pacientes, características clínicas, y datos radiológicos, microbiológicos y operatorios. La morbilidad temprana y tardía fue registrada.
Manejo médico preoperatorio
Cuando se sospechaba un aneurisma infectado, basado en los síntomas del paciente y en los hallazgos por imágenes, los autores examinaron los hemocultivos y comenzaron con la administración de antibióticos endovenosos, siempre y cuando estuvieran hemodinámicamente estables. En los casos inestables, en los que se requería la administración continua de cargas de volumen y catecolaminas, la cirugía de emergencia fue obligatoria.
La selección inicial de los antibióticos fue empírica. En la mayoría de los casos se comenzó con cefalosporinas de segunda generación. De acuerdo con los resultados de los hemocultivos, se modificó la selección de antibióticos sobre la base de las pruebas de sensibilidad. Si la respuesta a los antibióticos iniciales era pobre y no estaban disponibles los resultados de sensibilidad, se usaron como segunda línea los antibióticos de amplio espectro, tales como las cefalosporinas de tercera generación y carbapenemes. Durante la terapia conservadora,  los pacientes estuvieron bajo estrecha observación para evaluar la efectividad del antibiótico. El principio de los autores es administrar el antibiótico durante un tiempo suficiente, apuntando a erradicar la evidencia clínica de infección; no obstante, decidieron abortar el uso de antibióticos y llevar al paciente inmediatamente a cirugía, cuando la respuesta al tratamiento antibiótico era pobre o se observaba el inicio de shock o evidencias de rotura. Una vez comprobado que la respuesta inflamatoria del paciente estaba exitosamente controlada, se continuó con la antibioticoterapia hasta la cirugía.

Abordaje quirúrgico
En la cirugía, el principio de los autores es remover completamente toda la pared aneurismática y el tejido adyacente infectado, seguido por irrigación con una gran cantidad de solución salina. Generalmente, prefirieron la reparación protésica in situ con envoltura del epiplón, en lugar de la reconstrucción extra-anatómica. Se seleccionaron primariamente injertos de Knitted Dacron y fueron anastomosados a la pared arterial intacta, con suturas de polipropileno monofilamento no absorbible, de la misma manera que la empleada usualmente para los aneurismas no infectados. Los especímenes quirúrgicos, tales como pared aneurismática, trombos y purulencia, fueron sometidos a cultivo.
Manejo postoperatorio
Los pacientes fueron tratados con antibióticos endovenosos postoperatorios, hasta que sus signos y parámetros clínicos, tales como temperatura corporal, recuento de glóbulos blancos y nivel de proteína C reactiva, retornaron a la normalidad. Una vez que la infección fue controlada, se discontinuó el uso de antibióticos dentro del mes, para evitar un uso prolongado innecesario. No se administraron antibióticos orales a largo plazo.
Los estudios por imágenes con tomografía computada (TC) y los análisis de sangre, fueron programados periódicamente, para evaluar la infección alejada del injerto o complicaciones. Se realizaron TC antes del alta, cada 3 meses hasta el año y luego anualmente.
Resultados
Características clínicas
Una revisión retrospectiva de los registros médicos identificó 13 casos (2,4%) de aneurismas primarios infectados. Todos los pacientes eran hombres. La edad media ± desvío estándar fue de 69 ± 7,8 años (rango, 56-83). Sus aneurismas estuvieron localizados en la aorta abdominal infrarrenal (n = 7) y en las arterias ilíacas (n = 6). Los datos demográficos y las características clínicas de los 13 pacientes se muestran en la Tabla 1.
• TABLA 1: Características clínicas

Caso  Edad  Sexo  Localización  Presentación clínica  Comorbilidades

1 61 Mas A. ilíaca común  Dolor abdominal, fiebre  DBT

2 58 Mas Aorta abdominal  Dolor lumbar  DBT

3 79 Mas A. ilíaca común  Fiebre DBT, EC

4 56 Mas Aorta abdominal  Isquemia aguda m.inf DBT, UP

5 75 Mas A. ilíaca común  Dolor abdominal   

6 70 Mas Aorta abdominal Dolor lumbar, shock  EC post BP

7 73 Mas Aorta abdominal Dolor abdominal   

8 69 Mas Aorta abdominal  Fiebre, shock  Mieloma

9 69 Mas Aorta abdominal  Dolor lumbar, fiebre  DBT Alzheimer

10 66 Mas Mas A. ilíaca común  Dolor abdominal, fiebre   

11 83 Mas   Dolor abdominal, fiebre  Cáncer vejiga

12 64 Mas A. ilíaca común  Dolor abdominal, fiebre  DBT

13 69 Mas Aorta abdominal Dolor abdominal, fiebre, melena  Cáncer rectal avanzado

DBT: diabetes. EC: enfermedad coronaria. UP: úlcera péptica. BP: by pass.
La mayoría de los pacientes tenía comorbilidades asociadas con inmunosupresión, tales como diabetes mellitus (6/13; 46,2%) o enfermedades malignas (cáncer o mieloma múltiple).
La mayoría de los pacientes consultó a los autores por fiebre prolongada o dolor. Ocho pacientes (62%) estaban febriles y 10 (77%) presentaban dolor, cuya localización dependió de la ubicación de sus aneurismas. Tres pacientes les fueron derivados es estado de shock repentino.
Etiologías y patógenos
El origen de las infecciones se presumió de la historia clínica (Tabla 2). En 3 casos, procedimientos médicos invasivos (coronariografía percutánea, citoscopía y cirugía rectal) pudieron haber predispuesto a los pacientes a infecciones iatrogénicas. Cuatro pacientes tuvieron enfermedades infecciosas previas, tales como infección de la vía aérea (n = 2), intoxicación alimentaria con Salmonella (n = 1) y artritis supurada (n = 1). En los otros 6 pacientes, no se encontraron causas predisponentes.
• TABLA 2: Etiología y patógenos

Caso  Etiología probable  Hemocultivo preoperatorio Cultivo de tejidos  Patógeno identificado

1 Desconocida  - + Staphylococcus aureus

2 Infección vía aérea superior  - + Streptococcus agalactiae

3 Angiografía coronaria  + - SAMR

4 Artritis supurada  - + Streptococcus sanguis

5 Desconocida  - + Escherichia coli

6 Desconocida  - + Streptococcus pyogenes

7 Desconocida  - + Aerococcus viridans

8 Desconocida  - + SAMR

9 Desconocida  + - Staphylococcus epidermidis

10 Desconocida  + + Salmonella 09

11 Citoscopía  - - Desconocido

12 Intoxicación alimentaria  + + Salmonella species

13 Cáncer rectal, cirugía  + + Pseudomonas aeruginosa

 SAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente
Los resultados de los hemocultivos preoperatorios fueron positivos sólo en 5 casos. Pudo haber falsos negativos porque, en muchos casos, ya se había administrado antibióticos empíricos cuando los pacientes les fueron derivados. En esos 5 casos, se administraron antibióticos endovenosos susceptibles, sobre la base de las pruebas de sensibilidad. En otros casos, la selección de los antibióticos fue empírica.
El cultivo de los especímenes operatorios fue positivo en 10 casos y los patógenos fueron identificados postoperatoriamente; sin embargo, 3 casos tuvieron cultivos negativos, implicando que el tratamiento antibiótico preoperatorio tuvo un efecto suficiente para controlar la infección focal.
Los patógenos fueron finalmente identificados de manera conclusiva en 12 casos (92,3%) No se observó discrepancia entre los resultados de los hemocultivos y los de los cultivos de tejidos.
Manejo preoperatorio y cirugía
La duración media de los síntomas antes de la cirugía fue de 26,6 días (rango, 8-60). Once pacientes (84,6%) fueron diagnosticados preoperatoriamente con aneurismas infectados. De ellos, 8 fueron sometidos a cirugía de emergencia debido a una pobre respuesta a la antibioticoterapia (casos 1 y 3), o a la instalación de un shock y/o evidencia de rotura (casos 2, 5, 6, 8, 12 y 13). En los otros 3 pacientes (casos 4, 9 y 10) se realizaron operaciones urgentes planificadas, después del control antibiótico de la sepsis.
En dos casos se comprobó que tenían aneurismas infectados durante la cirugía de emergencia. Un paciente (caso 7) fue sometido a cirugía de emergencia con diagnóstico de rotura inminente de aneurisma de aorta abdominal y se halló intraoperatoriamente que tenía un absceso periaórtico. El otro paciente (caso 11), que estaba programado para cirugía electiva de un aneurisma ilíaco, fue sometido a cirugía de emergencia porque su aneurisma se volvió doloroso; posteriormente, los hallazgos intraoperatorios y anatomopatológicos demostraron que estaba infectado.
El principio quirúrgico fue la reparación in situ. No obstante, en casos limitados (2), se adoptaron bypasses extra-anatómicos.
Resultados
Los resultados tempranos y alejados se muestran en la Tabla 3. Hubo 4 muertes hospitalarias. Dos pacientes fracasaron en recuperarse del shock después de la cirugía. En los otros 2 pacientes, la condición séptica persistió a pesar de los antibióticos postoperatorios. Todos ellos murieron por falla orgánica múltiple o disrupción de la anastomosis. No hubo muertes hospitalarias en los pacientes que fueron sometidos a cirugía de urgencia planificada después de haberse controlado la infección. La tasa de mortalidad temprana fue tan alta como el 40% (4/10) para los casos de cirugía de emergencia. Entre esos casos, no obstante, los 2 pacientes sin signos sépticos en la operación (casos 7 y 11), sobrevivieron.
• TABLA 3: Resultados y duración de los antibióticos postoperatorios

Caso  ATB PO Mortalidad hospitalaria  Resultado alejado

1 30   Muerto (3 años, 11 meses; cáncer de páncreas

2 24   Vivo (9 años, 3 meses)

3 34 34 días, sepsis SAMR   

4 18   Vivo (6 años, 8 meses)

5 22   Muerto (3 años, 7 meses: cáncer gástrico)

6 1 1 día, shock   

7 10   Muerto (3 meses; isquemia intestinal)

8 13 13 días, falla anastomótica   

9 7   Vivo (2 años, 4 meses)

10 10   Vivo (1 año, 3 meses)

11 1   Vivo (3 meses)

12 5   Vivo (3 meses)

13 1 1 día, shock   

ATB PO: antibióticos postoperatorios (días)Después del egreso hospitalario, 3 pacientes fallecieron y 6 pacientes están vivos con una media de seguimiento alejado de 40 meses (rango, 3-111). Una muerte, posiblemente relacionada con el aneurisma, ocurrió en 1 paciente (caso 7), que falleció 3 meses después a causa de isquemia intestinal, aunque no tuvo ningún síntoma de enterocolitis isquémica al egreso hospitalario. La causa de muerte en otros 2 pacientes fue una enfermedad maligna. No ha habido infecciones tardías aórticas o del injerto en los pacientes que sobrevivieron, con un seguimiento alejado medio de 40 meses.
Discusión
Aunque los cirujanos precedentes hicieron todos los esfuerzos para tratar los aneurismas aórticos infectados, el manejo quirúrgico de esta condición sigue siendo un desafío y existe controversia al respecto.
El manejo preoperatorio es la primera porción del debate. Los autores de este trabajo enfatizan que la administración inmediata y apropiada de antibióticos es necesaria, para un control exitoso de la condición séptica. No obstante, en el momento de la presentación inicial, la sensibilidad de los organismos patogénicos es a menudo desconocida. La terapia empírica por lo tanto, debe comenzarse con base en las causas predisponentes. En el pasado, la mayor causa fue la endocarditis bacteriana, descripta como “aneurisma micótico” por Osler [15]; sin embargo, la bacteriemia durante las enfermedades infecciosas o en las Salmonellosis, se ha vuelto una causa frecuente en la actualidad [3,4,13,14]. En la presente serie, los procedimientos invasivos pudieron, también, haber predispuesto a los pacientes a la bacteriemia en 3 casos. Los bacilos Gram negativos, incluyendo la Salmonella, responsables por el 17% de los casos (2/12), fueron identificados en 4 casos, y los cocos Gram positivos en 8 casos, incluyendo SAMR en 2 casos de muertes hospitalarias. No se observó diferencia significativa de los resultados entre los organismos Gram positivos y negativos.
El riesgo de rotura es otra consideración importante. En esta serie, la cirugía de emergencia reveló rotura aneurismática o fístula aortoentérica en 4 casos. Entre ellos, el paciente 8, que había estado estable al momento de la admisión, entró en shock repentino por la rotura, durante el tratamiento antibiótico. Hsu y col. [13], reportaron que 7 de 13 pacientes tuvieron cirugía de urgencia debido a la emergencia de pseudoaneurismas durante la administración de antibióticos preoperatorios.
El status preoperatorio predijo la mortalidad temprana. Los resultados de los autores muestran que todos los pacientes cuya condición séptica había sido controlada exitosamente, sobrevivieron (muerte temprana: 0/3). En contraste, la tasa de mortalidad temprana fue tan alta como el 50% (4/8) en pacientes que fueron sometidos a cirugía en condición séptica, estado de shock o con rotura. La reparación endovascular del aneurisma puede ser beneficiosa para estabilizar el estado del paciente con complicaciones agudas, tales como la rotura o las fístulas aortoentéricas, aunque debería considerarse la subsiguiente cirugía abierta [14.16,17].
El segundo punto es el procedimiento quirúrgico. Debido a las preocupaciones sobre la infección protésica, el bypass extra-anatómico, tal como el axilobifemoral, ha estado justificado [5,18]; sin embargo, esta política clásica tiene algunos problemas, tales como tasas altas de oclusión del injerto, rotura de los muñones aórticos y revascularización complicada de las ramas [5,19]. Reportes recientes han concluido que una reconstrucción protésica in situ podría ser durable, en tanto y en cuanto la infección sea suficientemente controlada mediante un debridamiento agresivo [3,4,10-13]. En esta serie, los autores reconstruyeron con injertos in situ. Hubo 2 excepciones. El caso 1 fue uno temprano, cuando ese principio aún no había sido establecido. El caso 6 fue un caso solitario de reconstrucción axilobifemoral, en el que la purulencia preaórtica fue tan extensa que el cirujano rechazó la reconstrucción in situ. El paciente falleció al día siguiente.
En cuanto al material de los injertos, algunos cirujanos recomiendan los de politetrafluoroetileno expandido, los de Dacron con rifampicina, los homoinjertos, o los aloinjertos criopreservados, para la reconstrucción in situ [3,10,22]; no obstante, debido a la disponibilidad limitada de esos injertos en el Japón, los autores estuvieron obligados a usar los injertos de knitted Dacron sin ninguna modificación. La reconstrucción con vena femoral superficial puede ser una alternativa [23]; sin embargo, consume mucho tiempo para un hecho limitado, especialmente en las emergencias.
El tercer punto son los antibióticos postoperatorios óptimos. Algunos grupos prefieren antibióticos orales de por vida después de la reconstrucción in situ [1,4,12,13,19]. En otras series, la terapia antibiótica no fue continuada por más de 4-12 semanas [10]. No hay estudios que hayan comparado los antibióticos postoperatorios por cortos períodos versus prolongados. Los autores de este trabajo son escépticos sobre el uso prolongado de los antibióticos postoperatorios, después de la evidencia de que la infección ha sido eliminada. Su principio es discontinuarlos para evitar el uso prolongado. En la presente serie, no se observaron signos alejados de infección persistente o recurrente. La observación vigilante debe ser continuada por más tiempo.
El presente estudio retrospectivo tiene varias limitaciones. Los autores presentaron su experiencia con el tratamiento de los aneurismas aortoilíacos infectados. Con unas pocas excepciones, su abordaje general a los aneurismas aortoilíacos infectados incluyó: (1) tratamiento inicial de los pacientes con antibióticos para controlar la infección; (2) debridamiento completo y reemplazo in situ del vaso infectado con un injerto de Dacron y (3) un curso limitado de antibióticos postoperatorios. Su éxito global fue muy alentador, considerando los resultados previamente reportados de esta enfermedad mórbida. Sin embargo, el análisis de los autores no prueba si una o todas esas estrategias son apropiadas para cualquier paciente con un aneurisma infectado. Algunos pacientes podrían requerir cirugía inmediata en lugar de un ensayo inicial con antibióticos y puede haber también individuos que no se beneficiarán con una reparación in situ. La demostración de la ventaja de cualquiera de esas estrategias podría requerir el diseño de un estudio prospectivo comparativo.
En conclusión, en esta serie retrospectiva, la intervención quirúrgica oportuna, después de controlar las condiciones sépticas, podría brindar un excelente resultado en pacientes con aneurismas aortoilíacos primariamente infectados. Una disección radical de los aneurismas y del tejido periaórtico infectado, seguida por una reparación in situ con injerto protésico, son factibles; no obstante, la mortalidad de los pacientes con rotura o infección incontrolada sigue siendo alta.
Dres. Sugimoto M, Banno H, Idetsu A, Marsushita M, Ikezawa T, Komori K
Surgery 2011; 149(5): 699-704