Introducción y objetivosLos mecanismos involucrados en el dolor crónico incluyen la sensibilización periférica y central con la consiguiente aparición de alodinia e hiperalgesia primaria y secundaria, respectivamente. Como resultado, los estímulos de baja intensidad pueden generar dolor. Los procesos involucrados en este cuadro se asocian con la generación de impulsos nerviosos ectópicos y la facilitación y la desinhibición de la transmisión sináptica. También, se destaca la activación creciente del sistema monoaminérgico con la correspondiente facilitación de vías descendentes y la disminución de la actividad del sistema opioide. Estos mecanismos pueden ser modulados mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas.Desde una perspectiva biopsicosocial, el dolor crónico puede concebirse como una disfunción física vinculada con las estrategias de afrontamiento, las creencias, el malestar y las interacciones sociales. La consideración de dicha perspectiva resultó en la aplicación de una estrategia terapéutica multidisciplinaria destinada a minimizar el dolor y mejorar la calidad de vida y la independencia de los pacientes.
La lumbalgia es un cuadro frecuente asociado con problemas socioeconómicos, depresión y obesidad. En general, los pacientes que tienen lumbalgia crónica utilizan los servicios de salud en mayor medida que la población general, pero no reciben un tratamiento adecuado. Si bien en la mayoría de los casos no hay una causa específica identificable, la evaluación clínica y el tratamiento deben ser exhaustivos para prevenir la discapacidad a largo plazo.
La lumbalgia crónica se considera un síndrome de dolor de tipo mixto, ya que involucra mecanismos nociceptivos y neuropáticos. El abordaje terapéutico incluye estrategias no farmacológicas y farmacológicas. En la actualidad existen recomendaciones terapéuticas elaboradas por el American College of Physicians, la American Pain Society y el National Institute for Clinical Excellence que destacan la estrategia multimodal de tratamiento. De todos modos, la farmacoterapia es el pilar terapéutico fundamental para estos pacientes.
El objetivo de la presente revisión fue evaluar la información disponible sobre la eficacia de la farmacoterapia en pacientes con lumbalgia crónica.
MétodosLa selección de estudios se efectuó mediante el empleo de la base de datos PubMed. Esto resultó en la identificación de 273 artículos de los cuales se seleccionaron 19. Además, se incluyeron 28 artículos seleccionados a partir de las listas de referencia, entre otras fuentes. La mayoría de las publicaciones se correspondió con la investigación del tratamiento con opioides solos o combinados con otros agentes. En 7, 11 y 29 estudios, se evaluó el dolor nociceptivo, neuropático o vinculado con ambos componentes, respectivamente.
Etiología de la lumbalgia crónicaHasta el 90% de los pacientes con lumbalgia crónica presenta una etiología nociceptiva mecánica. A su vez, en la mayoría de estos casos, la causa es desconocida, aunque se supone que se vincula con afecciones musculares o ligamentosas, degeneración de discos intervertebrales o fracturas vertebrales. Las causas neuropáticas representan entre el 5% y el 15% de los casos y se corresponden con hernias de disco o estenosis del canal espinal. También, se incluyen las alteraciones no mecánicas, como las neoplasias, las infecciones (espondilodiscitis) y las artritis inflamatorias, el dolor visceral y causas adicionales como la fibromialgia.
La lumbalgia crónica inespecífica se considera un síndrome mixto, ya que el dolor se vincula con mecanismos nociceptivos y neuropáticos. En el primer caso, el dolor surge de un daño tisular que genera una respuesta inflamatoria, como sucede en presencia de artritis, y se resuelve una vez que el daño fue reparado. En cambio, el dolor neuropático surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, en forma espontánea o debido a mecanismos de alodinia e hiperalgesia. Este tipo de dolor tiende a ser de mala adaptación y crónico. De todos modos, también es posible observar cuadros de hiperalgesia inflamatoria.
En caso de lumbalgia crónica, los procesos subyacentes pueden corresponderse con la compresión mecánica de una raíz nerviosa o con el efecto de mediadores inflamatorios generados por las fibras nerviosas o los discos intervertebrales con procesos degenerativos. Entre las herramientas diagnósticas destinadas a identificar los pacientes con lumbalgia crónica que presentan un componente neuropático, se incluyen el Neuropathic Pain Questionnaire, el ID Pain, el PainDETECT questionnaire (PD-Q), la escala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, el Douleur Neuropathique en 4 Questions y la Standardized Evaluation of Pain. No obstante, el PD-Q es el único cuestionario validado en pacientes con lumbalgia.
Tratamiento de los pacientes con lumbalgiaDado que el tratamiento de los pacientes con lumbalgia generalmente no se asocia con un alivio completo del dolor, el objetivo terapéutico se orienta hacia la disminución de la disfunción y la mejoría de la calidad de vida. Las estrategias no farmacológicas incluyen la actividad física estructurada, la psicoterapia, la kinesioterapia espinal, la masoterapia, la acupuntura, el yoga y la rehabilitación intensiva, entre otras. La información sobre la aplicación de dichas estrategias a largo plazo es insuficiente. De todos modos, la presente revisión no se efectuó con el objetivo de evaluarlas de manera exhaustiva. Si bien la monoterapia farmacológica puede resultar adecuada en algunos casos, la presencia de un componente neuropático generalmente implica la necesidad de tratamiento combinado. A continuación, se evaluará la información disponible sobre los fármacos empleados como monoterapia para el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica.
ParacetamolEl paracetamol es un analgésico y antipirético sin actividad antiinflamatoria, de primera línea para el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica. Inhibe la síntesis de prostaglandinas gracias a su acción sobre las ciclooxigenasas (COX) y refuerza las vías descendentes de inhibición del dolor. Su empleo no se recomienda en caso de dolor neuropático. No se encontró información actualizada sobre el empleo de paracetamol en pacientes con lumbalgia crónica.
Antiinflamatorios no esteroidesLos antiinflamatorios no esteroides (AINE) inhiben la síntesis de prostaglandinas al actuar sobre las COX-1 y 2. Son útiles en caso de dolor nociceptivo y pueden emplearse en pacientes con lumbalgia crónica que no respondieron al paracetamol, siempre que se tenga en cuenta el riesgo de efectos adversos, como la dispepsia, las úlceras y la hemorragia subepitelial. Su administración no resulta eficaz en pacientes con dolor neuropático y no es recomendable ante el riesgo de complicaciones gástricas. Asimismo, en pacientes de 45 años en adelante se recomienda administrarlos junto con un inhibidor de la bomba de protones. Los AINE también ejercen efectos adversos renales, como los edemas periféricos vinculados con la retención de sodio y agua, y aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares graves. El perfil de tolerabilidad y seguridad de los AINE limita su empleo a largo plazo. De ser administrados, se recomienda utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. La información obtenida en estudios efectuados durante la última década en pacientes con lumbalgia permite indicar la utilidad del tratamiento con 25 mg de rofecoxib y la ausencia de ventajas ante el empleo de dosis mayores. El celecoxib solo parece ser eficaz en pacientes con lumbalgia crónica nociceptiva. Finalmente, los resultados de un metanálisis indicaron la utilidad de los AINE en pacientes con lumbalgia crónica sin componente neuropático. En este caso se observaron ventajas ante el empleo de inhibidores selectivos de la COX-2 en términos de afectación gastrointestinal, aunque el aumento del riesgo cardiovascular limitó el empleo de estos agentes.
OpioidesEl mecanismo de acción de los opioides involucra la unión a los receptores opioides y la modulación del procesamiento y la experiencia del dolor. Su eficacia se verificó en caso de dolor nociceptivo y, en menor medida, neuropático. Debido a cuestiones de tolerabilidad, el empleo de opioides se ve limitado en la práctica clínica. Los efectos adversos más frecuentes de estos agentes incluyen la xerostomía, las náuseas, la constipación y los mareos, entre otros. El riesgo de efectos adversos es acentuado en adultos mayores. También debe tenerse en cuenta el riesgo de tolerancia y dependencia asociado con su empleo, la ausencia de información certera sobre su eficacia en pacientes con lumbalgia crónica de etiología poco clara y el índice elevado de interrupción asociado con su empleo.
La identificación de los pacientes que se beneficiarán mediante el tratamiento con opioides requiere una evaluación clínica y psicosocial minuciosa. La prescripción debe ser cautelosa en términos de vía de administración, dosis y monitorización. Además, su utilidad se definirá luego de un período de tratamiento que permita apreciar la eficacia y seguridad del fármaco. Los factores que más influirían sobre la respuesta a los opioides incluyen la situación laboral y la administración de dosis elevadas. Se considera que un mes de tratamiento es suficiente para identificar la ausencia de respuesta y el perfil de tolerabilidad.
Según los resultados de diferentes estudios, la oximorfona de liberación prolongada disminuye la intensidad del dolor y se asocia con una frecuencia de efectos adversos similar en comparación con el placebo. La morfina brindaría un efecto analgésico similar frente al fentanilo, aunque generaría una mayor frecuencia de constipación. No existe información clara respecto de la utilidad de los opioides en caso de lumbalgia de origen neuropático y nociceptivo. La administración de opioides permitiría lograr analgesia a largo plazo. En cambio, no queda claro si mejora la calidad de vida.
AntidepresivosEl tratamiento antidepresivo mejora el componente neuropático de la lumbalgia crónica mediante mecanismos centrales y periféricos de acción. En la mayoría de los estudios sobre el tratamiento antidepresivo en pacientes con lumbalgia, se evaluó la administración de agentes tricíclicos, cuyos efectos adversos limitan su empleo. Dado que los beneficios otorgados por los antidepresivos son de magnitud reducida, estos agentes deben considerarse cuando otras opciones no resultan eficaces.
Debe considerarse que, en la mayoría de los estudios efectuados durante la última década, no se observaron beneficios ante el tratamiento antidepresivo en pacientes con lumbalgia crónica. Además, la información sobre el empleo de duloxetina es heterogénea. Si bien en un estudio se observó un beneficio inicial, éste no se sostuvo en el tiempo. En cambio, en otro estudio el fármaco resultó significativamente superior en comparación con el placebo a largo plazo. Finalmente, se informó la ausencia de beneficios significativos ante el tratamiento con paroxetina y la ausencia de relación entre el dolor y la depresión. Las limitaciones del tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina incluyen la disfunción sexual, el aumento ponderal y los trastornos del sueño.
AnticonvulsivosTanto la pregabalina como el gabapentín son de utilidad para el tratamiento del componente neuropático de la lumbalgia crónica gracias a la modulación de la neurotransmisión. No obstante, su administración se asocia con somnolencia, mareos y aumento ponderal, entre otros efectos adversos. Además, la titulación del gabapentín debe ser paulatina durante un período de 6 a 8 semanas. La información disponible no permite recomendar la monoterapia con pregabalina en pacientes con lumbalgia crónica. Su efecto no fue favorable en comparación con el efecto de la oxicodona administrada sola o combinada con la pregabalina. El gabapentín podría ser útil en pacientes con estenosis del canal espinal a nivel de la columna lumbar o con dolor neuropático vinculado con daño medular y permitiría mejorar la calidad de vida. La eficacia del topiramato tendría lugar en pacientes con dolor radicular lumbar crónico, aunque sus efectos adversos, como las náuseas, la sedación y la ansiedad generaron la suspensión del tratamiento en varios casos. En consecuencia, el topiramato debe ser considerado un agente de segunda línea.
Formulaciones tópicasEl dolor neuropático periférico localizado, por ejemplo aquel asociado con la neuralgia postherpética o con la polineuropatía diabética, puede ser tratado con lidocaína tópica al 5%. El efecto del fármaco se relaciona con la disminución de la actividad aberrante de los canales de sodio ubicados en las fibras nerviosas dañadas. La cantidad de lidocaína absorbida es lo suficientemente baja como para no ocasionar anestesia o efectos sistémicos. En caso de lumbalgia crónica, la aplicación de lidocaína disminuyó las características neuropáticas del dolor. También, se observó la mejoría significativa de la intensidad del dolor en caso de lumbalgia no radicular. Como consecuencia del tratamiento, mejoró la calidad de vida de los pacientes. Finalmente, se destaca que la aplicación tópica de capsicum resultó eficaz en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica en comparación con placebo. Son necesarios estudios adicionales sobre este tipo de tratamiento.
Terapia combinadaLa combinación de fármacos es una estrategia racional para el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica que no respondieron en forma adecuada a la monoterapia. Más allá del efecto analgésico, esta modalidad permite disminuir el consumo del fármaco empleado como monoterapia. Entre las limitaciones de la terapia combinada, se destaca la aparición de efectos adversos. Esta puede evitarse mediante el empleo de dosis iniciales bajas y su aumento paulatino. Además, existe un potencial de interacciones farmacológicas. En la mayoría de los escasos estudios disponibles sobre la terapia combinada se evaluó la administración de opioides y otros agentes. Asimismo, se encontró un estudio sobre la combinación de pregabalina y celecoxib. En este caso, el tratamiento combinado permitió disminuir el dolor en mayor medida que la monoterapia, sin aumentar la frecuencia de efectos adversos. También, se evaluó la eficacia de la oxicodona combinada con el paracetamol con resultados favorables, aunque en menor medida en presencia de dolor neuropático. La combinación de morfina y nortriptilina no arrojó resultados positivos, en tanto que la combinación de oxicodona y pregabalina fue superior en comparación con la monoterapia con pregabalina. Debe considerarse la importancia de este hallazgo y de otros, ya que la monoterapia con pregabalina no resultó eficaz.
ConclusiónDebido a que la lumbalgia crónica incluye componentes nociceptivos y neuropáticos, su tratamiento requiere una estrategia multimodal e individualizada acorde con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y con las características del dolor. Es fundamental la intervención temprana para prevenir la cronicidad. Una estrategia racional para tratar a los pacientes con lumbalgia crónica es la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción. Por último, no debe omitirse la consideración de los agentes tópicos, ya que no tienen efectos adversos sistémicos significativos. Son necesarios estudios adicionales al respecto.
Current Medical Research and Opinion 27(1):11-33, Ene 2011
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