Antecedentes: Los nuevos tratamientos farmacológicos, ensayos clínicos y estándares de calidad para la evaluación de pruebas, justifican una actualización de las recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Utilizando Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), se revisaron las recomendaciones del Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático en base a los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis.
Métodos: Entre abril de 2013 y enero de 2014, NeuPSIG de la International Association for the Study of Pain hizo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados, doble ciego, de la farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, incluidos los estudios publicados en revistas con comité de revisión desde enero de 1966 y ensayos inéditos recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas. Se utilizó número necesario a tratar (NNT) para el alivio del dolor del 50% como medida primaria y se evaluó el sesgo de publicación; NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos.
Hallazgos: 229 estudios fueron incluidos en el metaanálisis. Análisis del sesgo de publicación sugirió una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas revisadas por pares reportaron mayores efectos que los estudios no publicados (r2 9, 3%, p = 0,009). Resultados de los ensayos fueron en general modestos: en particular, los NNT combinados eran 6,4 (IC 95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (6,5-9,4) para pregabalina; 7,2 (5,9-9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10, 6 (7,4-19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. NNT fueron menores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol y la toxina botulínica A e indeterminado para parches de lidocaína. Sobre la base de GRADE, la calidad final de las pruebas fue moderada o alta para todos los tratamientos, aparte de los parches de lidocaína; tolerabilidad, seguridad y los valores y preferencias fueron mayores para los fármacos tópicos y el costo fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol. Estos hallazgos permiten una fuerte recomendación para el uso y la propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina; una recomendación débil para el uso y propuesta como de segunda línea para los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina y tramadol y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A. Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomienda sólo para el dolor neuropático periférico.
Interpretación: Nuestros resultados apoyan la revisión de las recomendaciones NeuPSIG para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Respuesta inadecuada a los tratamientos farmacológicos constituye una necesidad insatisfecha en pacientes con dolor neuropático. Eficacia modesta, respuestas al placebo grandes, criterios diagnósticos heterogéneos y pobres de perfiles fenotípicos, probablemente representan resultados de ensayos moderados y deben tomarse en cuenta en futuros estudios.
Lancet Neurology Volume 14, No. 2, p162–173, February 2015
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