Fascitis necrotizante

La fascitis necrotizante en quizá la forma de infección mas grave del tejidos blandos que afecta principalmente a la fascia superficial y raras veces a la fascia profunda; es conocida también como la bacteria come carne.  El término de fascitis necrotizante fue introducido por Wilson en 1952 y es el término preferido hoy en día para describir el rasgo más constante y la clave de esta enfermedad, que es la necrosis de la fascia. Numerosas bacterias han sido implicadas en la fascitis necrotizante. Una reciente revisión sistemática informó que los dos organismos más comúnmente cultivados en la fascitis necrotizante fueron Streptococcus β hemolítico del grupo A y Staphylococcus aureus. En raras ocasiones también algunos hongos como Cándida spp han sido aislados, principalmente en pacientes inmunosupresos. La mayoría de los casos de fascitis necrotizante son de etiología polimicrobiana, pero la infección invasiva por Streptococcus también es común y puede producir grave toxicidad sistémica ocasionando falla multiorgánica y muerte.

La comprensión de la fisiopatología de la fascitis necrotizante aún no está completamente clara, la destrucción del tejido resulta de la producción de exotoxinas por los microorganismos involucrados y debido a sus diferentes factores de virulencia; la mortalidad es alarmantemente alta, esto puede ser por las dificultades en el diagnóstico y el manejo inoportuno con el retraso del desbridamiento quirúrgico; entre mayor es la demora, mayor será la pérdida de tejido y la sepsis con el consiguiente aumento de la mortalidad. Por tanto es imperativo que el médico tenga un alto índice de sospecha para que pueda realizar un diagnóstico temprano y un manejo oportuno y adecuado del paciente. El diagnóstico de fascitis necrotizante es clínico, pero se pueden realizar algunos exámenes de laboratorio e imagen para complementar el diagnóstico cuando éste es incierto y además son útiles como factor pronóstico de la enfermedad; la resonancia magnética tiene una precisión diagnóstica alta para la fascitis necrotizante. El tratamiento básico es el desbridamiento quirúrgico apoyado con cobertura antibiótica adecuada; el uso de inmunoglobulina humana y de oxígeno hiperbárico es controversial sin embargo se ha utilizado en casos graves.

Actualmente se conocen cuatro tipos de fascitis necrotizante según la etiología:

– Tipo I (Polimicrobiana/sinergística):
Causa del 70-80% de los casos de fascitis necrotizante. Infección mixta que incluye anaerobios, aerobios y especies facultativas. Aguda, rápida afectación de la fascia profunda, dolor intenso, aumento de volumen del área afectada, ampollas y necrosis. Puede haber crepitación.

– Tipo II (Mono microbiana Gram positiva):
Causa 20-30% de casos y mortalidad de 43-58%. Usualmente por Streptococcus β-hemolítico del grupo A. Hay rápida progresión a edema, bulas violáceas y necrosis del tejido subcutáneo. A menudo se complica con síndrome de shock tóxico. Staphylococcus aureus es el agente etiológico en algunos casos como en el caso 1 que se presenta. Puede ocurrir en neonatos y se han reportado casos en pacientes con infección por el virus varicela- zóster.

– Tipo III (Mono microbiana Gram negativa):
Usualmente causado por Vibrio ssp tales como V. damselae y V. vulnificus, esta última asociada a la ingestión de ostras crudas. Causas más raras: Pasteurella multocida, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp y aeromonas spp.

– Tipo IV (Fúngica):
Es rara, afecta a inmuno comprometidos. Cándida spp. Es la que se aísla con mayor frecuencia en inmuno comprometidos, y Mucor y Rhizopus spp. en inmunocompetentes después de traumas severos.