Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento

RESUMEN
La fibromialgia es una enfermedad crónica de causa desconocida, caracterizada por dolor  musculoesquelético generalizado, que afecta a alguna región del esqueleto axial y al menos tres de los cuatro cuadrantes corporales, asociado frecuentemente a astenia, problemas de memoria y alteraciones del sueño, trastornos conductuales, colon irritable, cefalea,  parestesias, etc.
Se estima que su prevalencia es del 0,5 al 5% en población general, siendo su etiología desconocida, aunque  se han identificado diferentes factores que se asocian a un riesgo aumentado de fribromialgia: antecedentes familiares, sexo (9 de cada 10 personas son mujeres), síndromes de dolor regional crónico, estrés emocional y trastornos mentales, infecciones virales. Patogénicamente se explica por la existencia de una disfunción del sistema nociceptivo, a nivel del SNC (cerebro y médula espinal), que modula la amplificación del dolor.
El diagnóstico de fibromialgia es habitualmente clínico, debiendo contemplarse este diagnóstico cuando una persona presenta dolor crónico, difuso y multifocal, especialmente si se acompaña de otros síntomas como: astenia, pérdida de memoria, trastornos del sueño, ansiedad y síntomas depresivos. Para establecer el diagnostico se emplean los criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 2010.
El tratamiento de la fibromialgia es exclusivamente sintomático, siendo sus objetivos la disminución del dolor y los síntomas asociados, empleandose estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Como fármacos de primera elección se recomiendan la amitriptilina y la ciclobenzaprina, y como fármacos de segunda elección la duloxetina, pregabalina y gabapentina. Se dispone de fuertes evidencias sobre el efecto beneficioso de la terapia congnitico conductual y de los programas de ejercicio físico.
EPIDEMIOLOGÍA
La fibromialgia es una enfermedad frecuente en todo el mundo, afectando por igual a todos los grupos étnicos y socioeconómicos. La prevalencia en la población oscila entre un 0,5-5%. En EE.UU., la prevalencia en población general es de alrededor de 2%, siendo mas frecuente en las mujeres (3,5%) que en los hombres (0,5%). En España se estima que la prevalencia es similar,  calculándose que existen unas 800.000 personas con fibromialgia, siendo mujeres 9 de cada 10 pacientes. La edad de aparición suele ser entre los  20 y 60 años, con una edad media de 35 años, aumentando la prevalencia con la edad. La fibromialgia también puede presentarse en la infancia, y de hecho, es muy común ver que las personas con fibromialgia diagnosticados en la edad adulta tienen una historia de dolor crónico en la infancia. 
ETIOLOGÍA
La etiología de la fibromialgia es desconocida, sin embargo, se han identificado diferentes factores que se asocian a un riesgo aumentado de padecerla, siendo los principales:

• Antecedentes familiares: los factores genéticos juegan un papel sumamente importante, presentando los familiares de primer grado de las personas con fibromialgia ocho veces más probabilidades de tener la enfermedad. 
• Sexo: la gran mayoría de las personas con fibromialgia son mujeres, sin embargo, cabe destacar un posible sesgo diagnóstico relacionado con los criterios del ACR de 1990, que requerían la presencia de un cierto número de puntos sensibles, al ser las mujeres por naturaleza más sensible al dolor que los hombres. La predominancia femenina dismiuye al utilizar los nuevos criterios del ACR de 2010.
• Síndromes de dolor regional crónico: la fibromialgia frecuentemente se asocia a otros síndromes de dolor regional crónico, como la cefalea crónica, trastornos de la articulación temporomandibular, lumbalgía crónica, dolor miofascial, dolor pélvico, colon irritable, etc., con los cuales además existe una coagregación familiar.
• Estrés emocional y trastornos mentales: se ha observado que los antecedentes de trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de estrés post-traumático, son 5 veces más  frecuentes en la población con fibromialgia, sin embargo, son necesarios estudios de cohortes longitudinales que aclaren el peso de estos procesos como factor de riesgo en la fibromialgia.
• Infecciones virales: Los antecedentes de infecciones virales ocupan un lugar importante como causa desencadenante de fibromialgia, destacando principalmente el virus de Epstein-Barr, parvovirus,  herpes virus-6 y el Coxackie B. También algunos autores han relaciónado la fibromialgia con la infección por VIH y la enfermedad de Lyme. 

La patogenia de la enfermedad es desconocida, siendo la hipótesis mas aceptada la existencia de una disfunción del sistema nociceptivo, responsable de la detección de amenazas, de la modulación del dolor, de la activación de los mecanismos de alerta y de la elaboración de las respuestas fisiológicas adaptativas, sugiriendo los datos existentes que los síntomas de la fibromialgia probablemente sean consecuencia de una alteración a nivel del SNC (cerebro y médula espinal), donde se modula la amplificación del dolor, más que en una disfunción en el sistema nervioso periférico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de fibromialgia es habitualmente clínico, debiendo contemplarse cuando una persona presenta dolor crónico, difuso y multifocal, especialmente si se acompaña de otros síntomas como: astenia, pérdida de memoria, trastornos del sueño, ansiedad y síntomas depresivos. El diagnóstico es más probable si el paciente tiene antecedentes familiares de fibromialgia, antecedentes personales de dolor regional crónico e hiperalgesia (dolor producido por estímulos habitualmente no dolorosos). El curso natural de la fibromialgia es crónico, presentando fluctuaciones a lo largo del tiempo en la intensidad de los síntomas.
Anamnesis
De acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology (ACR), el diagnóstico de fibromialgia requiere la presencia de dolor generalizado durante al menos 3 meses. El dolor esta presente en alguna región del esqueleto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar) y en al menos tres de los cuatro cuadrantes corporales (dividiendo el cuerpo con una línea vertical longitudinal que separe dos hemicuerpos derecho e izquierdo y una línea transversal que pase por la cintura y separe dos mitades superior e inferior). El dolor puede ser de tipo mialgias, artralgias, o ambos. Se describe como urente, lancinante y frecuentemente se acompaña de entumecimiento u hormigueo. 
Otros síntomas coexistentes pueden ser:

• Astenia: Se presenta en el 75-91% de los pacientes, sin causa que la justifique. El paciente manifiesta cansancio, sobre todo por las mañanas al levantarse, mejorando después, aunque puede reaparecer de forma prematura según avanza la jornada.
• Alteraciones del sueño: desde dificultad para conciliarlo, sueño agitado, superficial y entrecortado, hasta dormir pocas horas consecutivas, despertar precoz, etc. En cualquier caso es un sueño no reparador y ocurre en un 60-70% de los pacientes, levantándose el paciente con la sensación de no haber descansado.
• Problemas de memoria y concentración: presentes en un 20-60% de los pacientes.
• Rigidez: afecta preferentemente a las manos, principalmente por la mañana, y no se prolonga mas de media hora a diferencia de la que afecta a las enfermedades articulares inflamatorias. 
• Parestesias difusas, de predominio distal y sin causa correlacionable.
• Aunque otros trastornos, como el síndrome del intestino irritable, cefalea tensional, trastornos del estado de ánimo, sindroem de Raynaud, cistitis intersticial se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia, la presencia de estos trastornos no es necesario para el diagnóstico. 

Exploración física
Lo más llamativo de la exploración física es la falta de hallazgos objetivos, siendo el único dato característico la presencia de hiperalgesia en lo 18 puntos gatillo (9 pares), que desencadenan un característico "salto", por parte del paciente, de huida o defensa llamada jump sign (Figura 1). Los puntos dolorosos deben de palparse con el pulgar, imprimiendo una fuerza de 4 kg  aproximadamente, de manera que cambie de color el lecho ungueal del dedo del explorador, ya que se considera que éste es el límite a partir del cual es normal sentir dolor.
Exploraciones complementarias
El diagnóstico de fibromialgia es estrictamente clínico, sin embargo, es conveniente realizar algunas exploraciones complementarias básicas como hemograma, VS, PCR, y bioquímica básica. La petición de otras pruebas complementarias debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada, pudiendo estar justificado la realización de TSH, T4, enzimas musculares, vitamina D, factor reumatoide, anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (anti-PCC),  anticuerpos antinucleares, HLA B27, serología virus, estudio radiológico, EMG.
Criterios diagnósticos
El American College of Rheumatology (ACR) estableció en 1990 los criterios diagnósticos de la fibromialgia: presencia de dolor crónico (> 3 meses) y generalizado (segmento axial más dolor en al menos, tres de los cuatro cuadrantes corporales), además de hiperalgesia en al menos 11 de 18 puntos “gatillo” (sensibilidad del 81 % y especificidad del 88%).

Sin embargo,  el ACR modifico en 2010 los criterios al observar que muchos pacientes con dolor crónico extenso (especialmente hombres) no llegaban a cumplir los criterios diagnósticos de fibromialgia anteriores, aunque compartían con los pacientes que sí los cumplían mecanismos fisiopatológicos y tratamientos comunes. En los nuevos criterios del ACR no se requiere un recuento de los puntos sensibles, basándose el diagnóstico en la suma del número de sitios del cuerpo con dolor, gravedad de los síntomas, así como la presencia de astenia, problemas de memoria y alteraciones del sueño. Un paciente cumple criterios diagnósticos de fibromialgia si reúne las 3 condiciones siguientes:

• Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index WPI) ≥7 e Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score) ≥5 o WPI 3-6 y SS ≥9.
• Los síntomas se han presentado con la misma intensidad durante al menos 3 meses. 
• El paciente no padece otra patología que pueda explicar el dolor.

Diagnostico diferencial
Las enfermedades más frecuentes que pueden compartir manifestaciones clínicas con la fibromialgia son: Poliartrosis, Espondiloartropatías, Alteraciones estructurales mecánicas del raquis, Depresión  Hipotiroidismo, Artritis reumatoide, Polimialgia reumática, Lupus eritematoso sistémico, Miopatía (por fármacos, metabólica o inflamatoria), Esclerosis múltiple, Neuropatías periféricas, Hiperparatiroidismo, Hiperlaxitud ligamentaria, Síndrome de fatiga crónica, Distrofia simpaticorrefleja.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la fibromialgia es exclusivamente sintomático, siendo sus objetivos la disminución del dolor y los síntomas asociados -astenia, insomnio, trastornos de memoria, etc.-, y mejorar la calidad de vida; mejorando la funcionalidad, incrementando el bienestar psicológico y la capacidad de afrontar la enfermedad. Se emplean estrategias farmacológicas y no farmacológicas.
Información y educación del paciente
Con independencia de las evidencias disponibles sobre la eficacia de la información/educación en la evolución de la fibromiualgia, se considera muy importante informar y educar al paciente sobre su trastorno. La información debe contemplar aspectos etiológicos, pasos en el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas, y todas aquellas dudas que puede platear el paciente. Se debe hacer hincapié en que la fibromialgia puede ser controlada pero no curar, y que la mayoría de los pacientes pueden llevar una vida razonablemente aceptable si juegan un papel activo en su tratamiento, tanto farmacológico como no farmacologico. A menudo iniciar el tratamiento farmacológico antes del no farmacológico puede ser útil, porque los pacientes están menos sintomáticos, mejoran su actividad física y aceptan mejor las terapias cognitivo-conductuales si sus síntomas han mejorado con los fármacos.
Tratamiento farmacológico
Sólo algunos fármacos han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados en el alivio de algunos de los síntomas de la fibromialgia, estos incluyen: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y ciclobenzaprina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y análogos del ácido gamma-aminobutírico (pregabalina y gabapentina). Aunque algunos pacientes responden al tratamiento con un solo fármaco, a menudo, otros pacientes necesitaran tratamiento combinado con dos o tres fármacos. 
Amitriptilina
La amitriptilina en dosis de 10 a 75 mg por vía oral, una vez al día al acostarse, ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados para disminuir el dolor, fatiga, alteraciones del sueño y produciendo sensación global de mejoría tanto por parte del médico como del paciente. Una respuesta satisfactoria es esperable en al menos un 30% de los pacientes, aunque cabe esperar que los beneficios no se objetiven hasta después de 6-8 semanas. Por su relación eficacia/coste, la amitriptilina se recomienda como fármaco de primera elección en el tratamiento farmacológico de la fibromialgia, debiéndo ser suspendido si después de un ensayo de 6-8 semanas los síntomas no se mejoran. 
Ciclobenzaprina
La ciclobenzaprina es un fármaco con estructura química muy similar a la amitriptilina, aunque se suele clasificar como relajante muscular. En un metaanálisis de 5 enyasos clínicos controlados se ha observado que es eficaz para mejorar los trastornos del sueño y dolor –mejoría a corto plazo aunque posteriormente el efecto disminuía-. Las dosis utilizadas oscila entre 10-40 mg vía oral, 2-3 horas antes de acostarse. También se considera un fármaco de primera elección especialmente si se asocia insomnio al dolor. 
Fluoxetina. 
Las evidencias de la administración de  fluoxetina 20-40 mg día sobre el dolor, el sueño y la fatiga en pacientes con fibromialgia son controvertidas. Si parece que es eficaz sobre los síntomas depresivos, siendo necesario confirmar el potencial beneficio de este fármaco, antes de recomendarlo como único fármaco. Si se observa una mejoría significativa, en los síntomas depresivos, dolor, sueño y fatiga, con la combinación de 20 mg de fluoxetina y 25 mg de amitriptilina al compararla con ambos fármacos de forma aislada y con placebo. No obstante la combinación fluoxetina mas amitriptilina se considera una alternativa de segunda elección. Duloxetina
La duloxetina  a dosis de 30 mg y mejor aun con 60 mg /dia se ha mostrado eficaz, produciendo mejoría  en el dolor, sueño, estado de ánimo y calidad de vida, hasta en un 50% de los pacientes, aunque su coste es muy superior a la amitriptilina. Se considera un fármaco de segunda elección para el tratamiento de  los  pacientes con fibromialgia que previamente no responde a amitriptilia o ciclobenzaprina. El milnacipran, un inhibidor de recaptación de serotonina y norepinefrina, tambien produce mejorías similares a duloxetina, aunque no está comercializado en España. Se dispone de menos estudios sobre la eficacia de otros antidepresivos, como venlafaxina, mirtazapina, etc.
Pregabalina
La pregabalina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Aunque su mecanismo de acción es desconocido, a dosis de 75 a 450 mg por vía oral, dos veces al día, se dispone de evidencias sobre su eficacia en la mejoría del sueño, reducción del dolor y la calidad de vida. También se ha demostrado una ligera disminución en la ansiedad y la fatiga. No se muestra eficaz en los síntomas depresivos. Al igual que la duloxetina se considera un fármaco de segunda elección.   
Gabapentina
La gabapentina a dosis de  300 mg por vía oral una vez al día el primer día, con incrementos de 300 mg al día hasta llegar a 1800-2400 mg / día, según respuesta, y administrados en 3 dosis, se ha mostrado igual de eficaz que la pregabalina y tiene las mismas indicaciones como fármaco de segunda elección.
Analgésicos y AINES
Aunque el paracetamol, los AINEs (ibuprofeno) y los opioides (tramadol) son eficaces para el dolor, no hay evidencias de que estos fármacos sean eficaces en el tratamiento del dolor de la fibromialgia cuando se administran solos. Sin embargo, si se muestran eficaces como tratamiento coadyuvante combinados con otros fármacos, amitriptilina, etc., siendo razonable la utilización de paracetamol como analgésico de primera elección por razones de tolerancia y seguridad. Los glucocorticoides no se recomiendan para el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia ya que ningún estudio avala su eficacia en este trastorno, y además, en tratamientos continuados la aparición de efectos secundarios es frecuente. 
Tratamiento farmacológico combinado
Se utilizan con tratamiento de tercer nivel las siguientes combinaciones: Amitriptilina o ciclobenzaprina y/o duloxetina y/o  pregabalina o gabapentina.
Hay que saber que la utilización conjunta de un antidepresivo triciclicos y un ISRN (por ejemplo, el ISRN por la mañana y el tricíclico por la noche), se asocia a síndrome serotoninérgico, aunque este riesgo se considera bajo en la práctica clínica.
Tratamiento no farmacologico
Una vez que el paciente experimenta mejoría en sus síntomas con el tratamiento farmacológico , el clínico debe abogar por el uso de las terapias no farmacológicas que han demostrado ser útiles, como la educación, el ejercicio físico, la relajación, como el yoga y el Tai Chi y la terapia cognitivo-conductual. 
Ejercicio físico
Se ha demostrado la eficacia de programas de ejercicio físico en el tratamiento de la fibromialgia

• Ejercicios aeróbicos. Entre ellos se incluyen ejercicios en carga (caminar, danza) y en descarga (bicicleta, natación, etc.).
• Ejercicios de fortalecimiento muscular, como bandas elásticas, pesas o el propio peso del paciente
• Ejercicios de estiramiento o flexibilidad. 

Tratamiento psicológico
Se dispone de fuertes evidencias sobre el efecto beneficioso de la terapia congnitico conductual sobre el control del dolor, malestar físico y el estado de ánimo, reduciendo las reagudizaciones y la necesidad de tratamiento farmacológico.
Agentes físicos
Varios estudios sugieren un ligero efecto positivo a corto plazo del láser, la termoterapia superficial, los campos magnéticos y la corriente directa transcraneal. Sin embargo, no hay suficientes evidencias para recomendar en el tratamiento de la fibromialgia los masajes ni la quiropráctica . 
Terapias alternativas
La eficacia limitada de los tratamientos convencionales de la fibromialgia lleva a muchos pacientes a utilizar terapias alternativas. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendarlas:

• La acupuntura no ha demostrado su eficacia, salvo algunos estudios que demuestran una leve mejora del dolor. 
• Un metanalisis sobre la eficacia de la hidroterapia, baños en agua fría o caliente, fango medicinal o terapia de spa, en el tratamiento de la fibromialgia sugiere que puede ocasionar reducciones moderadas en el dolor. 
• Tampoco se dispone de claras evidencias, salvo algunos ensayos clínicos en general de baja calidad, sobre la eficacia de la homeopatía, ozonoterapia, suplementos dietéticos y nutricionales, Qi Gong, Reiki, Taichi, etc.

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