Hallazgos ultrasonográficos según la etapa evolutiva del dengue en pacientes adultos atendidos en el servicio de radiología del hospital general regional

MARCO TEÓRICO

El dengue es una de las más importantes infecciones virales humanas transmitidas por artrópodos en todo el mundo, y es sin duda, la enfermedad emergente que más ha ampliado su zona geográfica de transmisión en las dos últimas décadas, pudiendo ser encontrada en el Asia tropical, África oriental y occidental, islas de Micronesia y Polinesia, región del Caribe, América central, gran parte de Sudamérica y Australia^1-3.

Fue identificado como una “fiebre quebranta-huesos” por primera vez en 1790, en la ciudad de Filadelfia, Estados Unidos, y posteriormente en el resto del Continente Americano. Emergió en la década de los 40’s, y cruzó rápidamente los trópicos y subtrópicos entre las latitudes 35° norte y 35° sur, aproximadamente^4-6.

El virus del dengue (DEN) es un virus de genoma ARN del género Flavivirus (anteriormente grupo B de arbovirus) de la familia Flaviviridae (anteriormente Togaviridae), el cual cuenta con una envoltura esférica (40 a 60 nm de diámetro) recubierta de glucoproteínas virales (antígenos). La infección es causada por uno de los cuatro serotipos del virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). Cada uno de los serotipos proporciona inmunidad protectora específica para toda la vida, pero inmunidad protectora cruzada a corto plazo (hasta 6 meses). El serotipo dominante en México corresponde al DEN-2 ^7-11.

El dengue es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti principalmente, introducido en América desde África por el comercio marítimo en siglos pasados, así como por el Aedes albopictus, aunque en menor grado. Dicho vector tiene hábitos domiciliarios y peridomiciliarios, y pica preferentemente al amanecer y al atardecer (horas de baja luminosidad solar). El mosquito hembra es hematófago, de color negro, con unas líneas curvas plateadas en la región dorsal del tórax¹⁴; suele vivir a una altura menor a los 1,200 m sobre el nivel del mar (aunque se ha encontrado a mayores alturas), y su rango promedio de vuelo lo realiza en un radio de 60 a 80 m.  Los cuerpos de agua donde se desarrolla la fase acuática del mosquito, comúnmente llamados criaderos, son en su mayoría de tipo artificial, producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de las casas. En forma potencial, todo recipiente capaz de contener agua y ante la presencia del mosquito puede transformarse en un criadero (botellas, llantas, floreros, grietas, etc.); las características de éstos (tamaño, disponibilidad de agua, temperatura, etc.) condicionan la permanencia temporal o permanente del vector. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Mérida, Yucatán en el año 2007, se observó que el 86% de las larvas de Aedes aegypti se encontraron en criaderos artificiales; de éstos, el 73% correspondió a cubetas, botes de basura, bebederos y llantas, en su mayoría peridomiciliarias^12-17.

El ciclo de vida del mosquito presenta 7 etapas marcadas sucesivas: huevo, 4 estadios larvales, pupa y adulto. Las etapas de huevo, larva y pupa constituyen las etapas inmaduras, y se desarrollan en el ambiente acuático; en contraste, la etapa adulta (reproductiva) del insecto, que representa la parte final del ciclo, se desarrolla en el ambiente terrestre, y está adaptado para el vuelo y la dispersión¹⁸.

Después de una adecuada alimentación con sangre, una hembra puede producir entre 50 y 100 huevecillos en cada ovipostura. Los huevecillos son depositados uno por uno en partes húmedas de criaderos, y son resistentes a la desecación por varios meses (diapausa); ésta permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparición en épocas húmedas, así como el desplazamiento de los criaderos secos a distancias variables, e incluso a lugares muy alejados del sitio original^15,18.

En total, el periodo acuático tiene una duración promedio de siete a 10 días, pero puede prolongarse a más del doble de tiempo, cuando la temperatura disminuye o los alimentos son escasos, o bien reducirse hasta cinco días cuando hay alimento y la temperatura es igual o mayor a los 32 ºC^15,19.

Una vez que los mosquitos han emergido, la primera alimentación la hacen entre las 20 y las 72 horas posteriores. Las alimentaciones subsecuentes se efectúan aproximadamente cada tres días, con el objeto de completar su ciclo gonotrófico. Entre cada ciclo gonotrófico, se ha observado que, a diferencia de otros géneros de mosquitos, el Aedes aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huéspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, esto es un factor de importancia en su capacidad como transmisor del dengue. La supervivencia de los mosquitos vectores en su fase adulta tiene un promedio entre 15 y 30 días, aunque puede variar por circunstancias climatológicas; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental^16,19.

Son 3 los ciclos básicos de la transmisión del virus del dengue: urbano, selvático y sostenido.

Urbano: Este ciclo es favorecido por la presencia de un gran número de seres humanos que viven en proximidad estrecha con los mosquitos capaces de transmitir el virus.

Selvático: En este ciclo participa principalmente un reservorio vertebrado no humano (ciertas especies de macacos). En esta situación, el hombre se convierte en un huésped tangencial por intromisión accidental en un ciclo de transmisión zoonótico, lo cual será importante para que se conserve el ciclo infeccioso.

Sostenido o Conservado por Artrópodos: Se ha demostrado la transmisión transovárica natural del virus a los descendientes (transmisión vertical), tanto en Aedes aegypti como en Aedes albopictus. Ésta podría servir como uno de los mecanismos de supervivencia del virus durante los períodos interepidémicos^{7, 19}.

El ciclo básico de transmisión se desarrolla entre el hombre y un mosquito del género Aedes. La fuente de infección para el mosquito, es un hombre en el período virémico, que puede durar de 5 a 6 días. Al alimentarse con la sangre del enfermo en su periodo febril, el mosquito ingiere el virus, que se multiplica en su interior e infecta sus glándulas salivales. Al cabo de unos 10 días, el mosquito puede transmitir la infección a otras personas no inmunes para el serotipo dado^7,20.

El periodo de incubación dura de 5 a 8 días, posterior a lo cual se presentan las manifestaciones clínicas. Las características clínicas del dengue varían según la edad del paciente: los lactantes y niños pequeños pueden tener fiebre y erupciones cutánea; los niños mayores y los adultos pueden tener fiebre leve o la enfermedad invalidante clásica, de aparición brusca, con fiebre elevada,  cefalalgia, dolor retrorbitario, mialgias y artralgias, y erupciones cutáneas²⁰.

Para fines clínicos y epidemiológicos, se reconocen 2 formas sindrómicas de presentación de la enfermedad: dengue no grave y dengue grave, las cuales dependen de características clínicas y de laboratorio, a partir de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)²¹.

Dengue no grave:

Enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con 2 o más de las siguientes manifestaciones clínicas: cefalea, dolor retrorbitario, mialgia, artralgia, erupción cutánea, manifestaciones cutáneas y leucopenia.

Dengue grave:

Características clínicas de fiebre por dengue y tendencias hemorrágicas con una o más de las siguientes manifestaciones: prueba de torniquete positiva; petequias, equimosis o púrpuras; hemorragia en mucosas, aparato digestivo, sitios de inyección u otros sitios; hematemesis o melena; trombocitopenia; e indicios de pérdida de plasma debida a permeabilidad vascular. A su vez, la OMS la clasificó en 4 grados según su gravedad, previa a la clasificación actual: los grados III y IV corresponden a las formas más graves: el síndrome de choque por dengue, el cual se define como falla circulatoria, hipotensión o choque franco, que se presenta generalmente entre el tercer y séptimo día de la enfermedad^{21, 22}.

El diagnóstico serológico viral de acuerdo a las guías de la práctica clínica para manejo del dengue establecen la confirmación del caso, si:

• Demostración o prueba de determinación de antígeno viral NS1 positiva.
• Elevación en cuatro veces o más de títulos de IgG o IgM; la IgM mediante ELISA
• Detección de secuencias genómicas de virus del dengue mediante PCR^22-29.

En México, Navarrete y colaboradores describieron los casos de dengue confirmados  en el Instituto Mexicano del Seguro Social de 1995 a 2003, documentando 2743 casos totales, de los cuales 997 casos fueron de dengue hemorrágico, siendo la delegación de Nuevo León la que presentó mayor número de casos en este período; La delegación de Yucatán presentó 127 casos de dengue hemorrágico. El 98% del total de los casos fueron confirmados mediante determinación de los anticuerpos IgM mediante la prueba de ELISA, siendo el serotipo de mayor frecuencia el DEN-2 ³⁰.

En nuestro país esta patología representa una causa importante de ausentismo laboral, siendo según datos del INEGI personas entre los 20 y 59 años de edad; representando 53.4 % de la población en México ³¹.

ETAPAS EVOLUTIVAS DEL DENGUE

Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas: Etapa febril, etapa crítica y etapa de recuperación.

La etapa febril es de duración variable, pudiendo durar entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos, se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o de sangre. Estas pacientes serán consideradas como casos de dengue grave ³².

El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock ³².

Los signos de alarma son:

• Dolor abdominal intenso y sostenido.
• Vómitos persistentes.
• Líquido en peritoneo, pleura o pericardio.
• Sangrado de mucosas.
• Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
• Hepatomegalia
• Incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas ³¹.

La identificación de los signos de alarma de manera precoz permite iniciar la reposición de líquidos por vía intravenosa, previniendo el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad.

La etapa crítica, se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio  intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico. Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente por más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas. En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar  complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada. Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad, sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, tienen una mortalidad de entre el 30 al 50% ^31,32.

Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las plaquetas constituye una indicación para un control repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad ³³.

El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue.

En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica,  insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).

También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre el 6º y 9º día que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Dengue [diapositiva]. Washington DC: Center for Disease Control and Prevention; 2007. [acceso 10 mayo 2010]. (105 dispositivas).

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