Incentivos: cuando "pagar más para hacer las cosas mejor" no funciona

Ya se veía venir, pero la evidencia cada vez es más fuerte: parece que el pago por desempeño (P4P), tal y como lo hacemos actualmente, no funciona tan bien como nos venden. Los últimos en afirmarlo son varios expertos de Harvard que han publicado un artículo de opinión en BMJ Quality and Safety. Y por si alguien tiene dudas, cuando hablamos de P4P (pay for performance) nos referimos a los incentivos financieros en base a objetivos de calidad, del tipo "te pago más si lo haces bien".

Una revisión Cochrane ya dijo en 2011 que esos incentivos no servían para mucho (su conclusión era paradójica: pueden ayudar a cambiar comportamientos de los profesionales, pero no generan mejores resultados en salud para la población). Y en 2017 se publicó una revisión sistemática que volvía a poner el acento en unos resultados similares: hay mejoras en los procesos asistenciales pero no hay impacto en los resultados en salud.

Aunque ya tiene once años, el artículo que se incluyó en el Informe SESPAS 2008 sobre este tema, firmado por Salvador Peiró y Anna García Altés, resume muy bien este modelo retributivo y sus implicaciones. En dicho texto, se define el P4P como "un conjunto de diferentes estrategias que intentan estimular la mejora de la calidad asistencial remunerando a los proveedores de atención sanitaria según sus resultados en el cumplimiento de objetivos de calidad o productividad predefinidos". Este tipo de incentivo necesita medir el trabajo de los profesionales y comprobar si se cumplen unos estándares previamente definidos, así que ya hay dos retos previos: medir bien el trabajo y decidir cómo van a ser esos estándares. Tarea compleja...

Entre las limitaciones existentes, hay algunas muy llamativas. Una es el riesgo de basar la medición de la actividad en el registro clínico de la actividad (este post de Sergio Minué resume muy bien el problema). Otro es el llamado "efecto lupa", es decir, priorizar unas actividades frente a otras (incentivar implica priorizar, dado que no toda actividad va asociada a un objetivo de calidad). Esto provoca el incremento de diagnósticos (caso de la demencia en UK) o el paradójico caso de las actividades que se dejan de incentivar (que automáticamente se realizan en un porcentaje menor, pese a seguir siendo recomendadas por la evidencia y las guías). Finalmente, hay motivos éticos que invitan a examinar atentamente las medidas que se pongan en marcha para evitar ciertos problemas relacionados con la ética profesional.

Entonces, ¿qué podemos hacer? ¿Hay alguna conclusión clara sobre este tipo de incentivos asociados a la mejora de la calidad? Pues sí, y de hecho muchos expertos coinciden. Vamos a establecer algunas pautas de diseño de incentivos:

1. Si ya tienes un programa en marcha, analiza, estudia y evalúa qué está ocurriendo con lo que haces. ¿Hay mejores resultados? ¿Está el profesional más motivado? Tantos datos y tan pocas evaluaciones...
2. Pedro Rey lo decía en el blog Avances en Gestión Clínica: "Seamos más inteligentes diseñando incentivos que realmente apelen a las auténticas motivaciones del profesional". De hecho, hace unos años se plantearon algunos criterios basados en la economía del comportamiento para diseñar incentivos que funcionen (algunos económicos, y... ¡otros no!).
3. Hay mucho por hacer más allá de los típicos incentivos. Ya en 2008 comentaban Peiró y García-Altés lo siguiente: "Los sistemas de indicadores utilizados mayoritariamente en el SNS, que fundamentalmente cargan contra los medicamentos de alto precio en atención primaria y contra la duración de la estancia y el rendimiento de quirófano en atención especializada, no parecen conceptualmente asociados a mejores resultados para los pacientes".
4. No metas la pata en lo esencial. Puedes usar el checklist de Glasziou que comentó Sergio Minué en esta entrada de su blog para así tomar decisiones acertadas sobre qué medir, cuánto pagar, etc.
5. Todo incentivo tiene su cara oculta: los famosos efectos no deseados. Por ello, es esencial adaptar el modelo de incentivos a cada equipo dado que las características de los equipos no suelen ser comunes. El café para todos solo consigue un acierto muy limitado, como cuentan en este artículo del BMJ de 2016, y te puedes cargar la motivación intrínseca del profesional.
6. Los incentivos (principalmente los económicos) hay que establecerlos con la participación de los profesionales. Imponer sirve de poco, o quizás sea hasta contraproducente. (Gracias Charo).  
7. Lo hemos dicho antes: no olvides los incentivos no financieros. 

Ah, y si quieres leer más sobre el tema, no te pierdas las entradas de Sergio Minué sobre este tema (lectura obligatoria para gestores y políticos). También hemos dedicado un capítulo completo a incentivos en el libro "Conversaciones sobre gestión sanitaria" que puedes adquirir en Amazon.