Infección por virus Chikungunya

RESUMEN
La infección por el virus chikungunya es un proceso emergente que se presenta típicamente como un síndrome febril con artralgias intensas y exantema. Generalmente mejora en días o semanas, pero ocasionalmente puede persistir durante meses o años, denominándose chikungunya crónica. Las formas graves de presentación pueden cursar con manifestaciones neurológicas, oculares, cardiovasculares, renales, etc.
Es causada por un alfa-virus, el virus chikungunya,  transmitido por la picadura de mosquitos, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus (mosquito tigre), estando ambas especies implicadas en la transmisión de otras enfermedades, como dengue, fiebre amarilla, malaria, etc. Esta enfermedad se ha diseminado globalmente en la últimas década, amenazando con hacerse pandémica y constituyendo una de las mayores virosis emergentes del siglo XXI. En España existen colonias del mosquito Aedes albopictus en diversos municipios de Cataluña, Alicante, Murcia, y las Islas Baleares  lo que conlleva el riesgo de brotes autóctonos.
Todos los individuos no infectados previamente por el virus de Chikungunya tienen riesgo de adquirir la infección o desarrollar la enfermedad, mientras que las personas que se recuperan de la infección suelen presentar inmunidad duradera frente al virus.
El tratamiento debe ser sintomático frente a la fiebre y sintomatología osteoarticular, con antitérmicos, analgésicos y antiinflamatorios, y mantenimiento general con hidratación intravenosa si fuese preciso, ya que no existe tratamiento antiviral específico, ni tampoco existe vacuna.
ETIOLOGÍA
El virus chikungunya es un alfavirus perteneciente a la familia Togaviridae. Durante los períodos epidémicos, los seres humanos son el principal reservorio del virus, mientras que en los períodos interepidémicos, diversos vertebrados, incluyendo primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños han sido implicados como reservorios.
Los principales vectores del virus chikungunya son los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, pero otras especies de Aedes también pueden transmitir la infección. Otros mosquitos, como Culex annulirostris, Mansonia uniformis y Anopheles stephensi, también han sido ocasionalmente implicados como vectores. Se extiende fundamentalmente por África tropical, sudeste asiático, s de interés conocer que el mosquitos Aedes albopictus (mosquito tigre) ha sido descrito en ciertas áreas de algunos territorios de Europa como Albania, Bélgica, Bosnia-Herzegovina, Cerdeña, Córcega, Croacia, Eslovenia, España, Francia, Grecia, Holanda, Italia, Montenegro, Serbia y Suiza, lo que conlleva el riesgo de brotes autóctonos.
El virus chikungunya se transmite a los humanos mediante la picadura de mosquitos hembras infectados. -Como sucede con otros mosquitos, solo pican las hembras Aedes. Estas son antropófilas y prefieren picar a personas antes que a animales-. Tras ingerir sangre de una persona virémica, el virus debe replicarse en el mosquito durante al menos 48 h (período de incubación extrínseco) antes de que este pueda transmitir la enfermedad al picar nuevamente.
La transmisión vertical del virus chikungunya también ha sido documentada. Aunque la tasa de transmisión vertical parece baja a lo largo de la gestación, sin embargo, cuando la infección ocurre durante el parto o poco antes, la tasa de transmisión aumenta y se aproxima al 50%. No se ha documentado transmisión mediante la lactancia, pero sí a través de la exposición a sangre infectada, mediante transfusiones de sangre o hemoderivados.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección fue originalmente descrita en la actual Tanzania, durante la década de los cincuenta. El nombre originario de “chikungunya” proviene del dialecto makonde, que significa “el hombre que camina encorvado". Tras su descubrimiento, chikungunya se diseminó rápidamente, siendo autóctono de algunos países de África tropical, sudeste asiático, algunas islas del océano Índico y Filipinas, presentándose dando clínica como forma endémica, y a veces como brotes. El primer brote urbano afecto a Bangkok en 1960, seguido por pequeños brotes en India entre 1963 y 1973. En 2004 ocurrió la primera gran epidemia en Kenia y un año más tarde ocurrieron 250.000 casos en la Isla de La Reunión, a un ritmo de hasta 40.000 nuevos casos semanales. Entre febrero y octubre de 2006, en la India y Asia meridional se infectaron más de 1,25 millones de personas
Desde la cuenca del Indico –importante destino turístico–, la enfermedad se introdujo en más de 18 países de Europa, América y Asia. En 2007 el virus chikungunya causó un brote local en Italia. Desde entonces, han aparecido casos en Australia, Japón, Brasil, EE.UU., Canadá y el Caribe, resaltando la capacidad del virus para ocupar nuevos nichos ecológicos y causar epidemias.
En España también los casos de virus chikungunya han ido aumentando en los últimos años (98 desde enero de 2015 y 266 el año pasado), todos de forma aislada (importados), hasta este verano que se ha registrado el primer caso autóctono, no importado, es decir, en una persona que no había viajado al extranjero. Hay que saber que en España, el mosquito Aedes albopictus está ampliamente extendido por la costa del Mediterráneo, incluidas las Islas Baleares, siendo muy abundante y especialmente activo durante los meses de verano.

CLÍNICA
La infección puede causar manifestaciones agudas, subagudas y crónicas.
Enfermedad aguda (fiebre chikungunya)
Tras la picadura del mosquito, el período de incubación es de 1 a 12 días (media de 3 a 7 días), apareciendo en un 70-97% de los casos fiebre, que suele superar los 39º C, con artralgias intensas, dolor de espalda, mialgias incapacitantes y conjuntivitis. A los 2 o 3 días, se describe exantema maculopapular (a veces sólo macular) en la mitad de los casos, distribuido en tronco y extremidades.
La fiebre suele autolimitarse en 2 o 3 días, y cede abruptamente, aunque en algunos casos dura hasta una semana. Suele acompañarse de sıntomas inespecıficos, como cefaleas, inyección conjuntival y fotofobia y la leucopenia es frecuente.
Las poliartralgias y/o poliartritis, que afectan al 70-100% de los pacientes, suele ser simétrica y afecta a pequeñas articulaciones de manos y pies, aunque ocasionalmente ataca a grandes articulaciones Las articulaciones afectadas por orden de frecuencia son: carpo, tobillo, articulaciones pequeñas de manos y pies, y  rodillas.
De 2 a 5 días después del inicio de la fiebre, el 50% de los pacientes desarrollan un exantema maculopapular, u ocasionalmente petequial, que afecta el tronco y, con menos frecuencia, las extremidades, pudiendo extenderse a palmas, plantas y cara. El exantema tiende a ser autolimitado, a menos de 24 h, aunque persiste más de 2 días en un 10% de los casos. En los niños pequeños las lesiones cutáneas pueden ser vesiculas o ampollas.
Un 25% de los adultos sufren estomatitis, y el 15% desarrollan úlceras orales.
Excepcionalmente pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atípicas, entre las que destacan miocarditis, meningoencefalitis, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, shock y hemorragias graves. También se han descrito síndrome de Guillain-Barré, pérdida audición, uveítis y retinitis.
Se han publicado casos de abortos espontáneos en embarazadas infectadas. En los casos de transmisión vertical durante o inmediatamente antes del parto es habitual que el niño nazca asintomático y desarrolle los síntomas al cabo de unos días.
Los síntomas de la infección aguda suelen duran de 5 a 7 días, y nunca más de 10, pero un porcentaje muy variable de casos 810-60%) evolucionan a la cronicidad.
La fiebre chikungunya tiene una mortalidad muy baja, aunque mas elevada en mayores de 65 años. Sin embargo, se han descrito epidemias en la India e isla Mauricio con altas tasas de mortalidad.
Enfermedad subaguda
Algunos enfermos, entre un 40 y un 70% de los casos, sufren una recidiva de los síntomas articulares 2 o 3 meses después de la recuperación inicial, desarrollando artralgias en las articulaciones previamente afectadas, poliartritis distal y tenosinovitis subaguda en muñecas y tobillos. También pueden desarrollar síndrome de Raynaud, depresión, astenia y debilidad. El cuadro remite espontáneamente en menos de 3 meses desde el inicio.
Enfermedad crónica
Cuando los síntomas, fundamentalmente articulares, persisten más de 3 meses se considera enfermedad crónica. Siendo el porcentaje de pacientes afectados muy variable, del 10 al 60%.
La enfermedad crónica tiende a resolverse con el tiempo: el 90% de los pacientes persisten con síntomas al cabo de 3 meses,  reduciéndose este porcentaje a 60% al cabo de 15 meses, y al 50% a los 2 años.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la infección por el virus chikungunya incluye enfermedades infecciosas (dengue, malaria, leptospirosis, infecciones por otros alfavirus), otros cuadros viriásicos,  afecciones reumáticas, , etc, siendo fundamental el diagnóstico diferencial con el dengue y la malaria, así como la detección precoz de signos de alarma de formas graves de la  enfermedad

• Dengue: es la entidad más parecida a la fiebre chikungunya y la que plantea el diagnóstico diferencial más importante debido a la superposición de vectores, espacio geográfico, cuadro clínico, y a la posibilidad de que ambas enfermedades afecten simultáneamente a un mismo paciente. En general, chikungunya muestra un comienzo más abrupto; la fiebre es de menor duración que en el dengue, y el exantema, la inyección conjuntival y las artralgias son más frecuentes que en el dengue.
• Leptospirosis: La presencia de mialgias intensas en las pantorrillas, junto con hemorragia subconjuntival , acompañada o no de oliguria o ictericia en una persona que ha estado en contacto con agua, barro o roedores en una zona endémica, junto a la presencia presencia de neutrofilia y niveles elevados de creatinfosfocinasa en sangre favorecen el diagnóstico de leptospirosis.
• Paludismo: la periodicidad de la fiebre, así como la alteración en el nivel de conciencia y las convulsiones, favorecen el diagnóstico de paludismo.
• Meningitis: la combinación de fiebre elevada con signos meníngeos o trastornos de conciencia evidencian el diagnóstico de meningitis. Sin embargo, durante una epidemia de chikungunya, todos los casos de meningoencefalitis deben sospecharse como debidos a esta infección.
• Fiebre reumática: es más común en los niños y se presenta como una poliartritis migratoria que afecta predominantemente las grandes articulaciones. Los criterios de Jones deberían guiar el diagnóstico.
• Otras entidades con las que debe realizarse el diagnóstico diferencias: artritis posinfecciosa, sarampión, rubeola, parvovirus, enterovirus, etc.

DIAGNÓSTICO
El hemograma suele mostrar leucocitopenia. A diferencia del dengue, la trombocitopenia suele estar ausente o ser solo muy ligera (> 100.000 plaquetas/mm3. A diferencia de otras viriasis, los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva, suelen estar elevados. También  puede aparece un discreto aumento de las transaminasas.
El diagnóstico de confirmación puede realizarse por métodos indirectos o directos (Tabla 1)

• Los métodos indirectos se basan en la detección de anticuerpos específicos, ya sean estos de tipo IgM o, en el caso de las IgG, demostrando una elevación de al menos 3 veces los valores basales al cabo de 2 o 3 semanas. Los anticuerpos de tipo IgM no alcanzan un título demostrable por enzimoinmunoanálisis (ELISA) antes de transcurridas 1-2 semanas desde la infección.
• Los métodos directos incluyen los procedimientos moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el aislamiento del virus por cultivo.

Prueba Tiempo después del inicio de síntomas Tipo de muestra*

Ensayos de PCR Detección de IgM
Cultivo del virus Fase aguda, primeros 7 días 1 muestra de suero

Detección de IgM e IgG. Seroconversión Fase de convalecencia, a partir de los 7 días Dos muestras de suero separadas por 15 días

*En casos con presencia de síntomas neurológicos: enviar LCR y suero Tabla 1,. Diagnóstico de la infección por el virus chikungunya
TRATAMIENTO
No se dispone de ningún tratamiento antiviral efectivo para la fiebre chikungunya, lo que reduce las medidas terapéuticas a la administración de analgésicos no salicílicos y antiinflamatorios no esteroideos.
Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los corticoides no están indicados debido a los efectos adversos. Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.
Aunque se ha demostrado un efecto sinérgico entre el interferón a y la ribavirina sobre el virus chikungunya, no existen pruebas clínicas que avalen el uso de esta combinación. La cloroquina no parece tener eficacia para el tratamiento de las artralgias.
PREVENCIÓN
Al no existir una vacuna eficaz, la prevención se basa en evitar las picaduras de mosquito, estando las medidas de salud pública dirigidas a:

• Identificar precozmente los casos. La infección por virus Chikungunya en una enfermedad de declaración obligatoria (Tabla 2)

Todo caso de Chikungunya debe comunicarse a las autoridades de salud publica según el procedimiento establecido en cada Comunidad Autónoma.
Definición de caso • Criterios clínicos: Aparición aguda de fiebre mayor de 38,5ºC, y artralgias graves no explicados por otros diagnósticos clínicos. • Criterio epidemiológico: Residir o haber visitado áreas endémicas en los 15 días anteriores a la aparición de los síntomas. O bien, la infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos confirmados de fiebre chikungunya.
Clasificación de caso Caso sospechoso: Persona que cumple los criterios clínicos. Caso probable: Persona que cumple los criterios clínicos Y algún criterio epidemiológico. Caso confirmado: Persona que cumple los criterios clínicos, con o sin criterios epidemiológicos Y que cumple algún criterio de confirmación de laboratorio.
Si el caso es autóctono, sin antecedente de viaje a zonas donde circula el virus, se considera un alerta de Salud Pública y debe ser comunicado de forma urgente.

• Reducir o tratar con insecticidas los depósitos de agua naturales o artificiales (los mosquitos podrían reproducirse y crecer en recipientes para almacenamiento de agua de casas o jardines, charcos, etc.
• Evitar conservar el agua en los recipientes en el exterior (macetas y sus platos, botellas, envases que puedan acumular agua) para evitar que se conviertan en criaderos de mosquitos:

1. Tapar los tanques o depósitos de agua de uso doméstico para que no entre el mosquito.
2. Evitar acumular basura, y tirarla en bolsas plásticas cerradas y mantener en cubos cerrados.
3. Destapar los desagües que pueden dejar el agua estancada y en caso necesario desecarlos y  limpiarlos.
4. Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas también contribuye a disminuir el contacto del mosquito con las personas.

• Evitar las picaduras de los mosquitos vectores
• En las zonas endémicas estas medidas se complementan con la lucha contra los vectores mediante medidas de saneamiento y fumigación que tiendan a reducir el número de mosquitos.

Quienes viajen a zonas endémicas pueden aplicar insecticidas como permetrina directamente sobre la ropa. Este insecticida tiene un largo efecto residual, resistiendo de 4 a 5 lavados. También pueden emplearse repelentes de uso tópico que contengan N, Ndietil-m-toluamida en concentraciones entre 30 y 35%. Los repelentes deben aplicarse directamente sobre la piel expuesta, procurando evitar el contacto con la conjuntiva y otras mucosas debido a su toxicidad. En niños > 2 años y en embarazadasa se pueden utilizar a concentraciones < 10%
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