Infección urinaria en niños y enfermedad renal crónica

Efecto de las infecciones urinarias infantiles en el desarrollo de enfermedad renal crónica.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) están entre las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia, y 2% al 5% de los niños experimentan ≥ 1 antes de la pubertad. Las ITU infantiles causan cicatrización renal y es firme que conducen luego a insuficiencia renal, sobre todo en  presencia de reflujo vesicoureteral (RVU). Por lo tanto, los niños son sometidos después de la primera ITU a imágenes radiológicas y a profilaxis antibiótica a largo plazo si se encuentra RVU grado III a V. Se piensa que la consecuencia más grave de las ITU infantiles es la enfermedad renal crónica (ERC), pero la evidencia que muestra una asociación entre las ITU en la niñez, el daño renal y la enfermedad renal crónica en los niños con estructura renal normal es escasa.

La proporción etiológica de las ITU de la infancia que representa una causa de ERC todavía no es bien conocida. Existen sólo unos pocos informes de seguimiento disponibles sobre pacientes que presentaron infecciones urinarias en las décadas previas. En base a la experiencia clínica de los autores, la impresión es que las ITU infantiles son una causa rara de enfermedad renal crónica en la edad adulta. El objetivo de este estudio fue determinar la proporción etiológica de las ITU infantiles que representa una causa principal de ERC.

MétodosFuentes de datosEn primer lugar, se buscaron pruebas de una relación causal entre las ITU infantiles y la ERC mediante la realización de una revisión sistemática de la literatura. En segundo lugar, se analizaron las causas de ERC entre todos los pacientes vivos que fueron monitoreados o tratados en los departamentos de medicina interna y pediatría del Hospital Universitario Oulu, Finlandia. En tercer lugar, se analizaron las causas de ERC entre los pacientes que murieron antes de la entrada al estudio mientras se sometían a terapia de reemplazo renal (TRR). Para identificar anomalías renales congénitas, los autores revisaron sistemáticamente los resultados de los primeros estudios de imágenes renales para detectar anomalías estructurales. El RVU no se consideró como una anomalía estructural.
Revisión de la literaturaSe llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura a través de la base de datos PubMed para el período comprendido entre enero de 1966  y agosto de 2009, utilizando los términos de búsqueda "falla renal crónica", "insuficiencia renal crónica", o "uremia” e "infecciones del tracto urinario", "pielonefritis", o "cistitis". Las búsquedas se limitaron al idioma inglés y a seres humanos, y fueron combinadas. Todos los títulos y resúmenes encontrados fueron revisados, y los artículos que incluso sólo posiblemente trataban la relación causal entre las ITU de la infancia y el daño renal crónico fueron leídos y evaluados. Los artículos se incluyeron si informaban la presencia de ITU infantiles en pacientes con ERC, o consecuencias renales clínicamente significativas a largo plazo de las ITU de la infancia. Se excluyeron los artículos relativos solamente a pacientes con malformaciones congénitas. Las revisiones y los artículos incluidos fueron evaluados manualmente para obtener referencias adicionales. Un médico dirigió la búsqueda bibliográfica, y el grupo de estudio evaluó los artículos y decidió sobre la inclusión o la exclusión de los mismos. El enfoque de la revisión estuvo en el número de ITUs en la infancia y  en los resultados de las imágenes renales de los pacientes con ERC sin una causa no infecciosa definitiva.
Pacientes localesSe revisaron los registros hospitalarios de todos los 366 pacientes que fueron tratados o controlados por ERC en el Hospital de la Universidad de Oulu (que sirve a un área con 384.000 habitantes) en 2005–2006. Se estimaron las tasas de filtración glomerular mediante el uso de la modificación de la dieta en el método de enfermedad renal, y se definió a la ERC en base a una tasa de filtración glomerular estimada de < 40 ml/minuto por 1,73 m2 o a una enfermedad renal con requerimiento de TRR (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal) por > 3 meses.

Los 308 pacientes que tenían una causa no infecciosa definida para la ERC (por ejemplo, glomerulonefritis o nefropatía diabética) fueron excluidos de la investigación. Los pacientes con RVU, nefroesclerosis, o enfermedades o malformaciones que afectan a sólo un riñón se incluyeron en el análisis de revisión. Los restantes 58 pacientes fueron solicitados para las entrevistas; 54 (92%) de ellos dieron su consentimiento informado y completaron un cuestionario estructurado sobre ITUs en la infancia. También se revisaron los registros hospitalarios de los 4 pacientes que no quisieron ser entrevistados. Las historias clínicas de los 54 pacientes que dieron su consentimiento informado se obtuvieron de los centros de salud comunitarios donde habían sido tratados o monitoreados antes de la edad de 16 años. Los pacientes y sus registros fueron identificados en base a sus números individuales de seguridad social, los cuales han sido entregados a los ciudadanos finlandeses desde 1964.

Datos del registroLos datos sobre los pacientes bajo TRR se recogieron del Registro Finlandés de Enfermedades del Riñon, que se ha estimado cubre el 97% a 99% de los pacientes finlandeses que han recibido TRR desde 1964. A partir de este registro, se recogieron los diagnósticos de los pacientes que fallecieron antes del comienzo del estudio.
Aprobación éticaEl protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ètica del Hospital del Distrito Ostrobotnia Norte (Oulu, Finlandia).
Resultados
Revisión de la literaturaLa búsqueda sistemática de la literatura produjo un total de 781 artículos, y se utilizaron los títulos y resúmenes para elegir 39 para una evaluación posterior. Finalmente, se hallaron 10 artículos, informando resultados para 1576 pacientes, sobre ITU en la infancia en pacientes con ERC o  de consecuencias clínicamente significativas a largo plazo de las infecciones urinarias infantiles.

Ninguno de los estudios fue diseñado para evaluar la fracción etiológica de las ITU en la infancia como una de las causas de ERC, y en ninguno de los informes se pudieron calcular las cifras de incidencia basadas en población. Las series de pacientes se reportaron de los hospitales de tercer nivel que sirven a grandes poblaciones.

Cuatro de los artículos describieron el control de seguimiento prospectivo de los pacientes con ITU y con riesgo de complicaciones (por ejemplo, cicatrices renales o RVU) en la infancia. No se describieron a los pacientes con malformaciones obstructivas en esos artículos. Los estudios incluyeron un total de 435 pacientes, cuyas edades al final de los períodos de seguimiento fueron entre 7 y 52 años. Cinco de esos 435 pacientes (pacientes A-E), desarrollaron ERC antes de que finalice el período de seguimiento. Todos tenían severas cicatrices renales bilaterales en la primera exploración de los riñones, y 3 ya tenían insuficiencia renal en la infancia. Además de los 5 pacientes, una niña con cicatrices renales bilaterales severas y alteración de la función renal en la infancia murió como consecuencia de una hemorragia cerebral no controlada atribuible a  hipertensión no controlada a la edad de 25 años.
Los seis estudios restantes examinaron las causas de ERC para un total de 1.141 pacientes consecutivos que fueron remitidos a las unidades de nefrología de los hospitales. De esos pacientes, 934 tenían una causa no infecciosa definitiva para ERC. Entre los 207 restantes, sólo 17 habían experimentado síntomas de ITU en cualquier momento. Siete de los 17 pacientes (pacientes F-L) habían experimentado ITU sintomáticas en la infancia. Cuatro de ellos mostraron anomalías estructurales renales en su primer estudio por imágenes. Los 3 pacientes restantes tenían pielonefritis crónica diagnosticada en la edad adulta, en 2 casos a través de biopsia. Las estructuras de sus riñones en la infancia no fueron evaluadas o reportadas. En conclusión, sólo  3 de los 1.576 pacientes (pacientes J-L) en la búsqueda literaria tuvieron ITU infantiles como una posible causa de ERC. Sin embargo, no hubo información disponible sobre el estado de sus estructuras renales antes de la recurrencia de las infecciones urinarias.
Pacientes localesEn la revisión de los datos de los pacientes con ERC en el Hospital de la Universidad de Oulu, 13 de los 58 pacientes sin una causa no infecciosa específica de ERC tenían una historia de ITU sintomáticas en la infancia. Todos ellos tenían anormalidades estructurales renales en su primer estudio por imágenes, la mayoría de los cuales fueron realizados en la infancia (5 pacientes) o en la adultez temprana (4 pacientes). Se diagnosticó RVU (que no fue considerado una anomalía estructural) en 3 pacientes. Seis de los 13 pacientes mostraron obstrucción uretral o anomalías congénitas lo suficientemente graves como para causar insuficiencia renal, sin otro tipo de factores contribuyentes. Cuatro de los 7 pacientes restantes presentaron riñones displásicos o hipoplásicos en sus primeros estudios por imágenes, y experimentaron sólo 1 o 2 ITU durante la infancia pero ITU recurrentes en la edad adulta. En 3 pacientes (pacientes 8, 10 y 11), las ITU recurrentes durante la infancia posiblemente contribuyeron significativamente al desarrollo posterior de la ERC. Sus estructuras renales fueron anormales al primer examen, y esas anomalías podrían haber sido observadas a través de ecografía.

De los 3 pacientes, una mujer de 46 años de edad (paciente 8) había experimentado ITU febriles recurrentes durante la infancia. Además, ella había experimentado ITU recurrentes que requirieron profilaxis antimicrobiana en la adultez temprana. Su riñón izquierdo era hipoplásico y el derecho tenía cicatrices en su primer examen renal, a la edad de 20 años. Ella recibió un trasplante renal a la edad de 39 años. El segundo paciente era una mujer de 52 años de edad (paciente 10) que había sufrido tres infecciones urinarias en la infancia. Ella exhibió un riñón izquierdo hipoplásico e hidronefrosis y cálices deformes en el riñón derecho en su primer estudio urográfico, a la edad de 11 años. Ella también había sufrido de hipertensión ya a la edad de 11 años, y se removió su riñón izquierdo debido a hipertensión arterial no controlada a la edad de 13 años. Ella recibió un trasplante renal a los 44 años de edad. El tercer paciente era una mujer de 60 años (paciente 11) que había experimentado ITU recurrentes en la infancia y exhibió un riñón hipoplásico en su primer estudio por imágenes, a la edad de 30 años. Ella recibió un trasplante renal a la edad de 55 años. Si se considera a las ITU de la infancia como un factor contribuyente para ERC en esta tercer paciente, entonces la fracción etiológica de las ITU recurrentes de la infancia como una de las causas de ERC sería, como máximo, de 1 de cada 366 (0,3%).

Datos del RegistroSegún el Registro Finlandés de Enfermedades del Riñón, ninguno de los pacientes en el área del Hospital de la Universidad de Oulu que nacieron después de 1960 tuvo ERC relacionada con ITU en la infancia y murió antes del inicio del estudio.
Discusión
En la búsqueda bibliográfica, no se encontraron pacientes entre los 1576 casos revisados para los cuales las ITU infantiles fueran la principal causa de ERC posterior. Todos los pacientes que habían experimentado ITU en la infancia y que desarrollaron ERC demostraron anomalías estructurales renales en sus primeros estudios por imágenes. Sin embargo, hubo 3 pacientes con ITU infantiles para los que los resultados de los estudios por imágenes renales no fueron informados. De los 366 pacientes vivos con ERC que fueron controlados en el hospital de los autores, sólo tres habían experimentado ITU recurrentes en la infancia que posiblemente hayan contribuido al desarrollo de la ERC. Esos tres pacientes mostraron riñones estructuralmente anormales ya en sus primeros exámenes renales. Cuando se calcularon las cifras de ocurrencia basadas en población a partir de los datos hospitalarios, la fracción etiológica de las ITU infantiles como causa de ERC en la edad adulta fue < 1%.

Porque se piensa que las ITU recurrentes en la infancia, especialmente junto con el RVU, pueden conducir al desarrollo de cicatrices renales, hipertensión y falla renal, los estudios por imágenes son recomendados rutinariamente y realizados después de la primera ITU, para identificar anomalías de las vías urinarias y RVU. 

Sin embargo, la concepción actual de las ITU infantiles como un factor de riesgo para falla renal se basa en estudios de series de pacientes determinados. De acuerdo con los resultados de los autores, el RVU con ITU sin anomalías estructurales renales parece no causar insuficiencia renal crónica. El tratamiento activo del RVU no parece reducir la ocurrencia de ERC y, en grandes estudios prospectivos de seguimiento, la función renal de los pacientes con RVU ha sido bien preservada. También existe evidencia de que los problemas renales asociados con el RVU primario son más probablemente secuelas de anomalías congénitas tales como la displasia renal que del RVU por sí mismo. No se encontró ningún paciente con ERC con RVU e ITU que tuviera riñones estructuralmente normales en esta serie propia de pacientes. 
Es cierto que algunos de los pacientes que experimentaron ITU en la infancia pueden haber tenido riñones estructuralmente normales antes de que se realizaran los estudios por imágenes, aunque esto es poco probable. Es difícil diferenciar entre cicatrices infecciosas e hipoplasia o displasia asociadas con malformaciones congénitas. Un riñón hipoplásico es definido como un riñón morfológicamente normal con reducción de nefronas, ya sea en número o en tamaño. Un riñón displásico es definido como un riñón con un parénquima renal desorganizado resultante de la imposibilidad de someterse a una diferenciación celular normal durante la organogénesis. Debido a que los riñones displásicos a menudo se asocian con malformaciones en otras partes de las vías urinarias, la displasia renal es mejor considerada como una anormalidad de todo el tracto urinario. Dado que las características displásicas puede ser microscópicas y que el tejido displásico puede localizarse como islotes entre el tejido normal, la displasia renal a menudo es imposible de diferenciar de la hipoplasia renal o de las cicatrices infecciosas solo a través de las imágenes. La presencia de riñones pequeños o hipoplásicos en los estudios por imágenes renales entre los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica, probablemente son un signo de displasia renal más que una consecuencia de las UTI. Para los 3 pacientes con ITU infantiles que posiblemente contribuyeron al desarrollo de la ERC en esta serie, los riñones hipoplásicos fueron vistos en sus primeros estudios por imágenes y, en consonancia con sugerencias anteriores, los autores consideran que la mayoría de los pacientes probablemente tenían estos cambios antes de las ITU recurrentes.
Debido a que aproximadamente el 2% al 5% de todos los niños experimentan una ITU en algún momento y que el 20% al 30% de esos niños tienen RVU, muchos niños son sometidos a  imágenes radiológicas repetidas y a profilaxis antibiótica a largo plazo. La dosis media de radiación efectiva de un fluoroscopio para cistouretrografía  es de 0,5 a 1,5 mSv, la dosis de radiación  órgano específica para los ovarios es de 0,5 a 1,5 mGy, y la dosis media de radiación para el apoyo a los adultos es de 0,14 mGy.
Las dosis efectivas dependen de la edad y el tamaño del paciente y se corresponden con un máximo de 6 meses de radiación ambiental en Finlandia. En este estudio, todos los pacientes con ITU en la infancia y ERC tuvieron resultados anormales en el primer estudio renal por imágenes, que podrían haber sido observados a través de la ecografía. Por lo tanto, según estos datos, la ecografía realizada luego de una ITU en la infancia es suficiente para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar ERC. La recomendación actual para la búsqueda activa de RVU conduce a una exposición innecesaria a la radiación, angustia en los pacientes, y cargas en el sistema de salud.
Se analizaron los datos sobre ITU infantiles para la cohorte de todos los pacientes tratados o monitoreados por ERC en el área geográfica distintiva de Finlandia del Norte. Se podría preguntar cuan integral fue la información que los autores han sido capaces de obtener de estas infecciones de décadas anteriores. Los registros de pacientes de los niños finlandeses han estado disponibles desde la década de 1930 (desarrollo de las clínicas de bienestar infantil) y han sido fiables y completos desde 1972 (Ley de Salud Primaria). En la actualidad, el sistema de atención en salud de Finlandia ofrece datos clínicos razonablemente fiables sobre las infecciones urinarias infantiles de los pacientes que eran niños inclusive 50 años atrás.

Conclusiones

En ausencia de anomalías congénitas graves, la fracción etiológica de las ITU de la infancia como causa de enfermedad renal crónica después de la primera infección urinaria infantil parece ser pequeña. Los procedimientos de imágenes después de la primera infección urinaria pueden ser enfocados en la búsqueda de graves anomalías del tracto urinario.
Comentario: Las infecciones del tracto urinario son una patología frecuente en la infancia, con un gran porcentaje de niños que experimentan al menos un episodio antes de llegar a la edad adulta. Si bien es difícil determinar si las ITU por si solas llevan a enfermedad renal crónica, su asociación con reflujo vesicoureteral o con anomalías estructurales congénitas puede favorecer el desarrollo de insuficiencia renal. Por lo tanto, los estudios por imágenes deben estar orientados a la identificación de estas alteraciones, priorizando el uso de la ecografía para evitar la exposición innecesaria de los pacientes pediátricos a la radiación.
Dres. Jarmo Salo, Risto Ikäheimo, Terhi Tapiainen, Matti UhariPediatrics 2011, 128; 840