Integración asistencial y áreas únicas

Tras el reciente debate generado en el congreso de SEDAP (Sociedad de Directivos de Atención Primaria) sobre la integración asistencial y las áreas únicas y con las conclusiones vertidas por Rafa Olalde en la entrada "Vamos como pollos sin cabeza" de su blog, nos hemos puesto a revisar notas, enlaces y estudios sobre este tema (como esta entrada de Sergio Minué de febrero de 2017). Es curioso porque la integración organizativa (unir en una misma gerencia el hospital y atención primaria) es quizás uno de los cambios más importantes que se han llevado a cabo y, como era de esperar, uno de los menos evaluados (con honrosas excepciones).

Osakidetza, uno de los servicios de salud que se ha apuntado al carro integrador en los últimos años, es seguramente el servicio de salud que más estudios y análisis ha puesto sobre la mesa para saber si este cambio es beneficioso o no. La evaluación de la OSI Bidasoa, publicada en la revista International Journal of Integrated Care en 2015, es quizás uno de los documentos más importantes sobre la transformación organizativa y asistencial que supone la integración. Jordi Varela apunta en esta entrada alguna de las líneas esenciales del artículo, que además muestra resultados muy positivos tras la integración organizativa y asistencial.En Euskadi han basado parte de la evaluación de la integración en el modelo propuesto en 2008 por D'Amour et al en su artículo "A model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations". Un modelo centrado en conocer el grado de colaboración alcanzado en una organización, sin tener en cuenta el procedimiento elegido para mejorar la colaboración. Para mejorar la evaluación y promover el benchmarking entre organizaciones integradas, O+Berri planteó un modelo de evaluación algo más avanzado (la colaboración es un resultado intermedio, no el único resultado) que se plasmo en este documento. Para saber algo más de este modelo de evaluación, os recomendamos leer esta presentación de Roberto Nuño en el congreso SEMFYC 2016 o la que realizó Iñaki Berraondo en el Congreso Osatzen 2015. Además, y desde una perspectiva de atención a la cronicidad, se ha desarrollado el IEMAC como instrumento del modelo de atención a la cronicidad (ver publicación).Además, es necesario reseñar las primeras publicaciones en español sobre la integración asistencial, generadas en Cataluña, como la imprescindible guía para el análisis de las organizaciones sanitarias integradas de Vázquez, Vargas, Farré y Terraza (2008). Posteriormente, el Consorci Hospitalari de Catalunya publicó un manual con diversos estudios de caso sobre OSI catalanas. 

Una reflexión muy acertada la encontramos en este artículo del Boletín de AES que firma Gaspar Tamborero (médico de familia en Mallorca). Las tres cuestiones que plantea son las siguientes:

+ ¿Por qué los médicos de AP cuando oyen hablar de integración se sobresaltan? Elementos como la desconfianza mutua o la importancia de los resultados hospitalarios frente al enfoque de atención primaria, generan un (lógico) temor a estos experimentos. 
+ ¿Es posible la atención integrada sin integrar la gestión? Lo decimos siempre: liderazgo y estrategia, ideas claras y evitar que la balanza se incline a favor del hospital. El equilibrio es muy difícil pero hay experiencias positivas y percepciones favorables de los profesionales que aportan aire fresco a este debate (un buen ejemplo es este comentario al post de Sergio Minué). Aunque es cierto que hay alternativas menos disruptivas, aunque quizás menos intensas. Evaluación por favor...
+ ¿Se pueden alcanzar los beneficios de la gestión integrada con otros modelos alternativos? En nuestra experiencia, desde la perspectiva gestora hay evidentes beneficios y ventajas con una gestión integrada, pero ¿es posible trasladar esas mejoras a las unidades asistenciales, a los profesionales y a los pacientes? ¿Es posible alcanzar mejoras en liderazgo compartido o colaboración interprofesional con otras herramientas?

Algo que se desprende de las opiniones que hemos leído (como la de Gaspar Tamborero o esta publicada en Atención Primaria en el año 2006), es el miedo a un crecimiento del desequilibrio entre el hospital y atención primaria. Pero también se observa un miedo a la pérdida de poder, en parte por el efecto que pueda tener dicho desequilibrio en la salud de la población y en parte por esa cualidad humana de aversión a las pérdidas. Plantear la integración y la coordinación como una lucha entre niveles no es precisamente una buena estrategia, y tal y como señalaba Lakoff los "marcos mentales" están llevando el discurso y el debate a una triste pelea entre vencedores y vencidos. Y más cuando llega un nuevo gallo al gallinero: los crónicos.

Merece la pena incluir como resumen final las llamadas cinco leyes de Leutz para la integración de servicios sanitarios y sociales (están revisadas en este artículo de 2008 del Informe SESPAS):1. Se pueden integrar todos los servicios para algunas personas, algunos servicios para todas las personas, pero no se pueden integrar todos los servicios para todas las personas.
2. La integración cuesta antes de producir beneficios.
3. La integración de los servicios implica la fragmentación de los profesionales.
4. No se puede integrar un clavo con bordes cuadrados en un agujero redondo.
5. El que integra manda.
Una propuesta final: ¿no sería conveniente recordar a directivos y políticos que atención primaria es el eje fundamental del sistema sanitario, que la coordinación real está por encima de jefecillos, costumbres o jerarquías y que el objetivo final es la salud? Olvidar lo esencial tiene a veces consecuencias muy desagradables. Como decía Repullo en su blog:

"pero creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y episódico)."

Algunas lecturas finales para aclarar conceptos:"Integración Asistencial:¿Cuestión de Modelos? Claves para un debate". Informe de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria."Integración asistencial: fundamentos, experiencias y vías de avance". Libro coordinado por Pere Ibern.