Investigación sobre las migrañas y cefaleas

La influencia de estructuras periféricas como músculos del cuello o articulaciones cervicales en la migraña y síntomas asociados es el tema de un debate científico en curso.

La hipótesis generalmente aceptada, de que la migraña es principalmente una enfermedad del sistema nervioso central es cuestionada por la alta prevalencia de dolor de cuello que se observa en los pacientes, anterior o durante el ataque de migraña.

Los pacientes migrañosos muestran una mayor frecuencia de hallazgos musculoesqueléticos, que podría basarse en una co-localización de la entrada aferente cervical y trigeminal en el núcleo trigeminal, y una conexión directa de los nervios periféricos con la duramadre a través de suturas craneales como se ha identificado recientemente en modelos animales.

Si existe una relación causal entre las estructuras periféricas, es decir, las cervicales y la migraña, deben existir disfunciones identificables que son más comunes en los pacientes con migraña que en los pacientes sin dolor de cabeza.

Para investigar la frecuencia y el tipo de hallazgos musculoesqueléticos en pacientes con migraña, recientemente se publico una encuesta Delphi que reportó pruebas de evaluación de cefaleas que alcanzaron consenso internacional entre expertos internacionales en fisioterapia y cefaleas como los más útiles para la evaluación de disfunciones musculoesqueléticas en pacientes con cefalea.

Las pruebas de evaluación de cefaleas se aplicaron posteriormente a una muestra de 138 pacientes con migraña y 73 participantes control sin cefalea. Los resultados de este estudio mostraron una sorprendentemente alta prevalencia de hallazgos musculoesqueléticos (cervicales y torácicos) en pacientes con migraña, particularmente en puntos gatillo en los músculos suboccipitales y en el examen manual de las articulaciones cervicales superiores. Noventa y tres por ciento de los pacientes evaluados tenían al menos 3 diferentes disfunciones musculoesqueléticas.

Estos resultados están en línea con las publicaciones sobre las poblaciones menores de migrañosos que informaron un mayor número de puntos gatillo y la reducción de la movilidad cervical superior durante la palpación de las articulaciones cervicales, así como el dolor referido durante la presión sostenida, en comparación con los pacientes sanos.

Otras publicaciones informaron que sólo los pacientes con cefalea cervicogénica mostraron cambios en las articulaciones durante la palpación, mientras que los pacientes con migraña no fueron significativamente diferentes de los pacientes sanos.

El objetivo de este breve informe es evaluar la respuesta de los pacientes con migraña en comparación con los controles sanos a palpación de la columna cervical superior (con y sin presión sostenida). Se plantea la hipótesis de que este procedimiento fácil distinguirá claramente entre pacientes y controles y permitirá además la definición de subtipos clínicos.

De lo que se extraerá las causas de estos problemas asi como se podrá definir el tratamiento para cada tipo de cefalea.

La provocación del dolor durante la palpación de la columna cervical superior estaba significativamente más presente en los pacientes con migraña que en los controles sanos.

El dolor durante la palpación y la presión sostenida clasificaron a los pacientes con migraña en 3 subtipos:

1.) Los pacientes que no reportaron ningún dolor durante la palpación,
2.) Los pacientes que informaron sólo dolor local,
3.) Los pacientes que, además, reportaron dolor referido a la cabeza durante la presión sostenida.

Aproximadamente el 80% de los pacientes con migraña informaron sensibilidad local durante la palpación; la mitad de estos también había referido dolor a la cabeza. La sensibilidad y especificidad de las dos pruebas en combinación es alta.

Estos hallazgos confirman el resultado de un estudio previo a menor escala en referencia al dolor de cabeza en pacientes con cefalea tensional y migraña, informando que 14/14 pacientes con cefalea tensional y 19/20 con migraña mostraron el mismo fenómeno de dolor referido a la cabeza durante la presión sostenida sobre la columna cervical superior. Un estudio anterior, utilizando una gama de procedimientos de examen físico en participantes con migraña, cefalea tensional y cefalea cervicogénica, no identificó disfunciones de la articulación cervical superior en la proporción (aunque pequeña) de pacientes con migraña y los autores concluyeron que en la articulación cervical los hallazgos son parte del procedimiento de diagnóstico para distinguir pacientes con cefalea cervicogénica, de dolores de cabeza primarios.

En esta muestra más grande, se encontraron ambos subtipos (con y sin sensibilidad en el cuello). Esto plantea la cuestión de si la sensibilidad del cuello es un indicador de distintos subtipos de migraña: los pacientes con dolor de cuello como un simple síntoma previo o durante el ataque sin ningún cambio identificable en la periferia y los pacientes donde el cuello juega un papel crucial ya sea como un desencadenante o como perpetuador de ataques de migraña. El segundo grupo, si no se trataba, podría ser susceptible a la entrada nociceptiva en curso del cuello, que activa el sistema trigeminocervical y posteriormente conduce a ataques de cefalea más frecuentes, con el tiempo contribuyendo a la transición de cefalea episódica a crónica. Aunque estas afirmaciones estuvieron originalmente relacionadas con la cefalea de tipo tensional, considerando la patobiología parcialmente relacionada, esto también podría ser cierto para la migraña.

El examen manual de las regiones conjuntas C0 / 1 y C1 / 2 a ambos lados requiere presión a través de los músculos suboccipitales, recto de la cabeza posterior mayor (y posiblemente menor) y oblicuo de la cabeza inferior (y parcialmente superior), por lo que la provocación dolorosa durante la palpación podría indican cambios musculares o articulares.

Si bien los cambios en las articulaciones no se han investigado en los pacientes con migraña, no se pudo confirmar los cambios cervicales superiores en los pacientes con cefalea cervicogénica. Los cambios musculares, como los puntos gatillo, sin embargo, se han informado con frecuencia en el pasado. Los músculos suboccipitales son inervados por los ramos dorsales de los nervios espinales primero y segundo. El segundo nervio espinal es también la fuente de los nervios occipitales mayores y menores. La estrecha proximidad de estas estructuras sensibles a las articulaciones cervicales superiores, así como la convergencia de las fibras aferentes del cuello y del sistema trigeminal dentro del núcleo del trigémino, proporcionan explicaciones mecánicas para la referencia del dolor de cabeza durante la presión sostenida pero también para la sensiblidad local durante la palpación.

Consecuentemente, las inyecciones o la estimulación del nervio occipital mayor (NOM) han demostrado ser opciones de tratamiento eficaces para algunos pacientes con migraña crónica. El mecanismo que explica por qué una intervención al NOM debe eliminar los síntomas del trigémino no se entiende completamente, pero al menos parcialmente podría confiar en la misma teoría de convergencia trigeminocervical. Uno de los predictores clínicos para la efectividad de un bloqueo mayor del nervio occipital es la sensibilidad local sobre el área del NOM, por lo tanto ambas técnicas, la palpación del NOM y el examen articular manual podrían identificar las mismas subpoblaciones de pacientes con migraña y podrían por lo tanto ser útiles para la elección del enfoque de tratamiento más prometedor.
La sensibilidad a la palpación en nuestros pacientes no se correlacionó con el lado dominante de la cefalea. Esto podría explicarse por el hecho de que sólo aproximadamente el 15% de nuestros participantes sufría de cefalea la mayoría tenía migraña que podía cambiar lados durante o a través de ataques.

Por tanto, desde la experiencia profesional y sostenido por la evidencia científica mas actual, la fisioterapia mediante el tratamiento de las estructuras cervicales, musculatura masticatoria y musculatura cervical, puede conseguir una disminución de las aferencias nociceptivas que disminuye la frecuencia y la intensidad del dolor de cabeza.