La carta a los reyes magos de los médicos de familia

 Lucas Jordán, c. 1700. 160×240 cm. Óleo sobre lienzo.
Los médicos de familia españoles somos muy aficionados a escribir cartas a los reyes magos. También es verdad que no se suelen franquear a oriente y terminan en las múltiples oficinas de las diversas consejerías. Hace pocos días el foro de médicos de atención primaria de Madrid ha escrito una nueva misiva que han dirigido con cariño al señor Consejero de Sanidad.
Si un servidor obstentara ese cargo  y recibiera tamaño documento lo primero que haría sería hablar con los asesores y ver lo que se puede y no se puede hacer. De la larga carta terminaría eligiendo dos ó tres regalos (no demasiado caros) y poco más, me quedaría tranquilo en el despacho imaginando que serían suficiente para calmar la ilusión de los peticionarios.
¿Sería posible priorizarlos?
El impacto de un documento de este tipo priorizado, tanto para el consejero como (sobre todo) para la opinión pública, sería mucho más importante.
Nuestra función de médicos públicos nos exige participar en la mejora continua del sistema. Eso incluye la priorización de acciones (tanto de hacer cómo de no hacer) para que tanto el servicio que se presta al ciudadano como los indicadores de salud mejoren.
PROPUESTAS DEL FORO DE MÉDICOS DE AP PARA MEJORAR LA ATENCIÓN PRIMARIA MADRILEÑA
Miércoles, 16 de septiembre de 2015
El Foro de Médicos de Atención Primaria quiere expresar su preocupación por la situación actual de la Atención Primaria (cuyo desarrollo en asunción de nuevas competencias y responsabilidades, e incremento y envejecimiento de la población atendida no se ha visto acompañado de un incremento presupuestario ni de dotaciones Además la nueva estructura de la Consejería de Sanidad podría ahondar más en estas carencias. Como ejemplo de esta insuficiente dotación presupuestaria, destacamos algunos datos: 1.   Madrid es la 2ª Comunidad Autónoma que menor porcentaje del gasto sanitario destinó a la APen 2012 (11,63%, siendo la media de España 13,59%). Fuente: Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud: INCLASNS (http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/inclasSNS_DB.htm) 2.   La Comunidad de Madridestá entre las tres últimas CCAA en cuanto  a Ratio Tarjetas Asignadas a los profesionales de AP (Médico de Familia, Pediatría y enfermería), con un 15-20% por encima de la media de Esapaña. Fuente: Portal Estadístico del SNS : Información estadística del MSSSI (http://www.msssi.gob.es/ConsultaSIAP/inicio.do?metodo=cargarPaginaInicio). 3.   Madrid tiene la esperanza de vida al nacer más alta de España (84 años)
Nos preocupa que elementos esenciales de la atención sanitaria como la formación, la investigación y la calidad, se vean desmembrados en diferentes direcciones generales, lo que supone una pérdida de eficiencia en la resolución de los problemas que atañen a primaria, y una falta de receptividad hacia los mismos. ¿Acaso es posible desglosar la atención prestada a los ciudadanos de la evaluación de sus resultados?. ¿No es razonable que la formación para el desempeño de nuestras tareas dependa de la misma gerencia que se responsabiliza de llevarlas a cabo?¿No es adecuado que las preguntas que nos formulamos los profesionales de primaria, sean esclarecidas por proyectos de investigación elaborados con el apoyo metodológico de la propia gerencia?. Nuevamente se produce un agravio comparativo entre el nivel hospitalario (que no especializado, ya que en los dos niveles existen especialistas) y el nivel de la atención primaria. La aparente igualdad entre los dos niveles, si analizamos la nueva estructura de la Consejería (las dos tienen sendas gerencias asistenciales dependientes de una Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria), no es real en términos prácticos, ya que en los hospitales, al menos en los grandes, existen unidades de calidad, de investigación y de formación, de las que carecemos en primaria. La nueva estructura, desde nuestro punto de vista, adolece de un enfoque lo suficientemente concluyente como para que la atención primaria se sienta y se reconozca como eje vertebrador del sistema sanitario. Y esto a pesar de que existe suficiente evidencia científica para afirmar que aquellos sistemas que potencian la atención primaria obtienen mejores resultados de salud a un menor coste y con una menor iatrogenia^[i],^[ii],^[iii].^[iv]
1.   Estructura de la Atención Primaria
·   Apostamos por una gerencia de atención primaria con competencias plenas, no sólo en el ámbito asistencial, si no que mantenga también las competencias que siempre ha tenido enformación e investigación. La desaparición de la Dirección General de AP no puede llevar unida el traspaso de las competencias que siempre tuvo la Gerencia de AP y no la Dirección General. ·   Delegación adecuada de la toma de decisiones. En los últimos 15 años se ha cambiado de rumbo de forma brusca y a veces contradictoria en la articulación organizativa de la AP. De las 11 áreas tradicionales de Madrid se quiso pasar a 16. Del plan para las 16 se pasó al área única. Seguramente las diferentes estructuras tienen sus fortalezas y debilidades, aunque lo que es importante es que la que se adopte permita un flujo bidireccional tanto en la información como en laresolución de problemas. Un único gerentees imposible que atienda a más de 260 directores. No puede conocer sus problemas ni escuchar sus propuestas. De hecho, se abandonaron los Consejos de Gestión por imposibles y se comenzó con reuniones por Direcciones Asistenciales que también resultan poco operativas por su tamaño (en torno a 35 centros de salud). Además estas Direcciones Asistenciales, no tienen ningún poder ejecutivo, son simples correos de transmisión a instancias superiores que dificultan la resolución de la problemática existente. Es preciso definir esta estructura y el órgano que la representa, garantizando que se debatan y resuelvan de forma operativa las propuestas, aproximando las decisiones al origen del problema. ·   Definir claramente la figura del director de centro y de los equipos directivos. Todo ello valorando aspectos ligados a la competencia, liderazgo, y sin que se vulnere la legislación vigente. Originariamente pensada de una forma, desarrollada de otra y paralizada por sentencia judicial, seguimos sin tener una definición clara sobre la figura del director de los equipos de atención primaria. Cinco años después siguen coordinadores en función de directores. Es preciso definir cómo se organizarán internamente los centros y regularlos normativamente. El nombramiento de Director de Centro de Salud solo ha sido un cambio de denominación respecto a los antiguos Coordinadores sin haberse desarrollado sus funciones. Por lo tanto, es imposible que logre desarrollar las funciones precisas de cualquier actividad corporativa, salvo la de simple gestor de aspectos secundarios. Entendemos que la figura del  director debe quedar  definida a modo de un jefe de servicio, donde la capacidad de gestión y  liderazgo se aúnen con el respeto personal y profesional de los componentes del equipo. ·   Se apostó por la autonomía de gestión, como respuesta a un aspecto del conflicto planteado en la sanidad madrileña, cuya origen surge de la necesidad de garantizar una más eficiente forma de gestión de los Centros de Salud, con el personal del SERMAS, sin precisar acudir a otras formas externalización o privatización de la gestión. Se trabajó en la elaboración de un documento que nos parece que no cubre las expectativas que teníamos los profesionales de atención primaria. ·   Papel de la pediatría de Atención Primaria (AP).Los pediatras de AP están en tierra de nadie: No son reconocidos ni en el hospital, ni en AP, y su labor docente tanto en la formación de los MIR de familia como la de los pediatras, no es reconocida. ·   Rigidez y restricción en el uso presupuestario: Los centros han perdido el manejo del mínimo fondo de maniobras del antiguo INSALUD que permitía comprar sellos o hacer copias de llaves, debiendo adelantar su dinero personal. Tampoco hay retorno de los ingresos por facturación a terceros, como sucede en Hospitales o de los convenios de formación con Facultades y Escuelas Universitarias privadas, que permitían antes reinversiones en el centro y motivaban a los profesionales al trabajo. Tampoco se permiten planes de necesidades de los propios centros, de forma que las solicitudes acaban siendo mas “casualidades” graciables de los servicios centrales de la Gerencia que consecuencia de una estrategia de mejora. ·   La nueva organización del área única ha originado una pérdida devinculación de las gerencias con los centros de salud, y con los municipios, habiéndose suprimido también los consejos de salud en los que participaban las gerencias de las áreas ·   Ausencia de un Plan Estratégico de AP: El Plan de Mejora terminó en 2009, sin que desde entonces haya una reflexión de hacia dónde va la AP madrileña del siglo XXI. La Estrategia de Crónicos es una reflexión de todo el sistema sanitario, pero no debe excluir un plan de actuación y desarrollo propio de la AP, valorando las relaciones con internas, externas, proyección y modelo de la AP para el futuro. ·   Participación activa y efectiva de los centros sanitarios en la negociación del Contrato programa del centro de salud. En esta línea, es fundamental garantizar que los sistemas de información a partir de la historia clínica informatizada  son  adecuados para la gestión clínica y la evaluación de los indicadores de actividad.
2.   Coordinación especializada
Celebramos la creación de la Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria. Los problemas endémicos que presenta dicha coordinación siguen perpetuándose, probablemente debido a que la figura de mediación entre niveles carece del suficiente poder ejecutivo. En la anterior legislatura se realizaron planes estratégicos de especializada sin contar desde el principio con los profesionales de primaria, que fueron invitados en la parte final del proceso como simples combidados de piedra. Algunos de los contenidos de esos planes estratégicos estaban en contra de los contenidos de la cartera de servicios o de lo programas de actuación de primaria, en algunas patologías. Estos son los puntos que desde el Foro de Atención Primaria consideramos que deben ser abordados ·   Elaboración de planes estratégicos conjuntos ·   Ungencias: Incumplimiento de Normativa: Las instrucciones de uso de medicación en la Urgencia hospitalaria y extrahospitalaria o los informes de atención hospitalaria en el caso de la Incapacidad Temporal son ejemplos de la pérdida de “autoritas” de la Consejería, sin que pase absolutamente nada por incumplir normas vigentes, incluso con reconocimientos expresos por parte de las Gerencias correspondientes del incumplimiento. Las disfunción que produce que el paciente salga de la urgencia sin la medicación/receta del tratamiento prescrito produce una importante repercusión en el paciente y en el profesional que ve interrumpida su consulta para realizar dicho acto administrativo. ·   Acceso a pruebas complementarias. Existe una enorme variedad en las pruebas accesibles a los profesionales de primaria en los diferentes sectores de la comunidad. Si una prueba debe ser restringida, que el criterio sea que se adecúe a un protocolo, y no el ámbito en el que se produce la petición (un R1 de cualquier especialidad, incluida familia puede pedir determinadas pruebas que nos son vetadas a los médicos de familia con muchos años de profesión a las espaldas). Un criterio poco eficiente de derivación puede ser para que el compañero hospitalario pida una RNM, o para que autorice el visado de medicación o de suplementos dietéticos. ·   Aumento de la capacidad resolutiva de Ap
3.   Aspectos docentes, de investigación. Universidad

• Potenciar el plan de mejora de centros docentes (aunque hay que reconocer que en los últimos años se ha avanzado algo en los tutores médicos de familia, y en absoluto en el caso de los pediatras)
• Facilitar, incentivar y compensar  económicamente las actividades de docencia (pregrado, postgrado y continuada) e  investigación en los centros de salud.
• Hemos celebrado desde el Foro la creación de la Fundación de Investigación de AP, pero ignoramos la situación actual de la misma.
• Se debe tener en cuenta la dispersión de los centros de salud para facilitar el acceso de todos los centros a las estructuras de apoyo a la investigación con las menor burocracia posible y poner en marcha la Fundación garantizando la gestión económica de todos los proyectos que permita que la AP madrileña pueda ser competitiva en la captación de fondos y en la puesta en marcha de proyectos colaborativos.
• Dotar a los centros de suficientes recursos para que puedan acreditarse como docentes, en función de sus méritos. Algunos centros de salud tienen series dificultades para acreditarse por condiciones completamente ajenas al centro de salud (cupos  muy altos, o presiones asistenciales elevadas debido a la saturación de las consultas no alcanzando los estándares mínimos).
• La docencia pregrado está basada en la buena voluntad de los profesionales sin ninguna recompensa económica o de días de formación. Se debía dedicar el 15% de nuestra jornada laboral a la formación y docencia, esto con los actuales cupos es imposible. Sorprende además la escasa vinculación de los médicos de atención primaria con la universidad.

4.   Pediatría.
·   La consejería debe establecer el modelo de atención pediátrica que se debe dar en los centros. ·   Con las condiciones actuales es difícil hacer atractivo el ejercicio de la pediatría en  AP para los residentes de esta especialidad; y que más bien se viva como un castigo para los que seguimos trabajando en ella. ·   Las sociedades de Pediatría aportarán datos más específicos, así como soluciones consensuadas.
5.   Mantenimiento
·   Situación de los Centros: hay Centros que no cumplen requisitos de seguridad, habitabilidad, e higiene. Son antiguos consultorios instalados en bajos de edificios de viviendas que de Centro de Salud solo tienen el nombre, sin ventilación, sin ventanas, impidiendo la privacidad de profesionales y usuarios por la falta de espacio. Invitamos al consejero a visitar algunos de estos Centros, como los de Andrés Mellado, Cea Bermúdez, Alameda, Guzmán el Bueno, Segre, Pascual Rodriguez, Cebreros, Universidad....La lista puede ser enorme. ·   Limpieza: se ha recortado el tiempo en el que hay limpiadores en los Centros, por lo que se pueden dar situaciones bastante desagradables ante contingencias comunes como vómitos de los niños, ancianos que se orinan. ·   Seguridad: inyección de citostáticos en salas donde luego se atienden a niños. ·   Desinversión en AP: El dinero dedicado a Mantenimiento, obras e inversiones es cada vez menor, con concursos a la baja (incluso en aquellos que se denuncian por mal funcionamiento como climatización o limpieza). ·   Obsolescencia de edificios y dotación: Los Centros de Salud carecen de un plan de renovación de infraestructuras, sin revisión de muchos de ellos, con problemas en instalaciones eléctricas, climatización y aspecto que precisan un plan de choque (los Centros de Salud no deberían ser exposiciones de pintadas que nadie borra a no ser que vaya el Consejero de visita). Lo mismo sucede con la dotación, siguen existiendo esfigmomanómetros de mercurio, oto-oftalmoscopias de luz normal, camillas con rotura en el tapizado, sillas con más de 20 años de vida, batas del personal con identificativos del INSALUD porque no se han comprado nuevas en los últimos años para sustituirlas, espirómetros que no se ajustan a la normativa actual, desfibriladores manuales con regulación de voltaje con rueda, ausencia de mascarillas laríngeas, camillas de cirugía menor no regulables en altura, infradotación de pistolas de crioterapia, limitaciones en el pequeño material quirúrgico (pinzas, tijeras, curetas…), no disponibilidad de medidores de pico-flujo…. ·   Equipos Informáticos anticuados y limitados: Todavía continuamos con Windows XP, abandonado ya por Microsoft, con limitaciones a prestaciones básicas (no se puede instalar ni una impresora sin permiso de CESUS). Los equipos tienen evidentes limitaciones de memoria, con impresoras de baja calidad, sin instalaciones sin cable (ausencia de wifi o dispositivos wireless que no suponen un coste añadido).
6.   Desburocratización

• Historia Clínica electrónica más orientada a la gestión clínica y no tanto a la gestión clínica.Aunque se ha avanzado mucho se debería profundizar en la inclusión de dispositivos de ayuda a la prescripción, buscadores intrahistoria más eficaces, módulos y protocolos no tan cerrados. Herramientas de registro y control a veces más orientadas al control (ESOAP) que a las necesidades del profesional, con retrasos incomprensibles en la devolución de la información (retraso de meses en hipertensos controlados, de un año largo en cartera de servicios…).
• Receta electrónica sin desarrollo: El Comité Director de Receta Electrónica lleva más de un año sin reunirse, estando paradas las iniciativas más necesarias en esta fase (visado electrónico, extensión a Hospitales, ayuda y control de la prescripción, interoperabilidad, alertas, comunicación farmacia-centro de salud…). Da la impresión de que una vez cumplida la promesa electoral, ya da igual lo que pase con la receta y sobre todo con las propuestas de mejora de los profesionales.
• Rebrote de la Burocracia: Reaparición de tareas burocráticas superadas (informe ley de dependencia, informes municipales, visados de fármacos, solicitud de informes de Mutuas Laborales…) por disposiciones legales ante la pérdida de autoridad de la Consejería de Sanidad frente a otras instituciones públicas y privadas. También sería de agradecer que la coordinación con especializada disminuyera la carga burocrática de primaria, como pasa en muchas áreas donde un paciente con retinopatía diabética revisado por oftalmología cada 6 meses, requiere de la derivación del médico de familia cada 6 meses. Esto supone una carga burocrática añadida para el profesional de atención primaria y una perversión de sistema según la cual el compañero especialista recibe más derivaciones de primera consulta por parte delmédico de atención primaria.

7.   Condiciones laborales
Aunque la negociación delas condiciones laborales de los profesionales de AP, se traslada a la MesaSectorial de sanidad, en la que están presentes las dos organizacionessindicales del Foro, mucha de estas decisionesincide directa o indirectamente sobre aspectos profesionales y científicos. Todas las organizaciones del están de acuerdo en reivindicar las mejoras de las condiciones laborales, que se han deteriorado notablemente en los últimos5 años. Es muy importante cuidar las condiciones laboralesde los trabajadores de la sanidad madrileña para facilitar el desarrollo profesional y científico de los mismos. Los aspectos laboralesprioritarios a mejorar son:
·   Evitar la precarización de los contratos de trabajo: §   Compromiso formal de realizar convocatorias periódica de OPEs de las categorías de AP  (garantizar una periodicidad bienal), agilizando el proceso de resolución de las mismas §   Circunscribir las convocatorias por ámbitos asistenciales en categorías en las que se pueda optar desde AP y desde Atención Hospitalaria. La situación vivida en la última OPE de enfermería ha llevado a que gran parte de las enfermeras que se han incorporado a losEAP, han venido del ámbito hospitalario, desplazando a profesionales con amplia trayectoria como enfermeras de atención primaria
§   Establecer unas bases y modelo de baremo de méritos consensuado, fijo, estable,  duradero y adaptado, evitando modelos diferentes en cada convocatoria. §   Traslados/movilidad*: ·   Realizar convocatorias  anuales, alternado movilidad  de área con consolidación de destino y  concursos de traslados ·   Circunscribir las convocatorias por ámbitos asistenciales en categorías en a las que se pueda optar desde AP y desde Atención Hospitalaria ·   Durante el periodo entre concursos/movilidad de Área se establecerá una movilidad interna (intracentro), abierta y permanente, en el ámbito de la Comunidad de §   Interinidades: transformar en interinidades a todos los trabajadores  del SERMAS que superan los 2 años como eventuales,  tal como se contempla la normativa vigente. §   Política transparente de selección del personal eventual. Puesta en marcha de unos nuevos acuerdos de la bolsa de trabajo centralizada de contratación para Atención Primaria, con revisión periódica (anual) §   Proceso de recolocación de los eventuales/interinos de AP desplazados por la resolución de las OPEs y concurso de traslado resueltos durante el primer semestre del 2015. §   Revisión del Plan de Ordenación de Recursos Humanos (DGRRHH) del Servicio Madrileño de Salud, implantado unilateralmente por la Administración, (ORDEN 199/2013, de 22 de marzo, del Consejero de Sanidad). §   Revisión de la resolución de 25 de marzo de 2013, de la DGRRHH  en materia de jubilación forzosa y de prolongación y prórroga de la permanencia en el servicio activo del personal estatutario. (BOCM de 26 de marzo de 2013) §   Aplicación del acuerdo de 25 de enero de 2007, del Consejo de Gobierno, entre la Consejería de Sanidad y Consumo y las organizaciones sindicales presentes en la misma (BOCM de 7 de febrero de 2007), en relación con la elaboración de un Decreto de Selección y Provisión de los profesionales de AP §   Creación de un Comité de Seguridad e Higiene en el trabajo específico de Atención Primaria, con representación de todo  los profesionales y de todas las direcciones asistenciales §   Homogeneizar el funcionamientos de la estructura administrativa y de gestión del Área única de AP §   Facilitar los derechos de conciliación de la vida familiar y laboral de los trabajadores §   Flexibilización de horarios y turnos en los centros sanitarios con garantía de cumplimiento por el profesional de la jornada completa §   Productividad variable: creación  de una comisión mixta (Administración y Organización Sindicales de la Mesa Sectorial) que fijen anualmente los criterios de asignación económica de los presupuestos destinados a la productividad variable y estudien y resuelvan las reclamaciones que se deriven del reparto de la productividad. ·   Jornada laboral: o   Modificación de los criterios de aplicación de la actual normativa en relación con la jornada laboral de 37,5 horas  aplicada unilateralmente por la administración sin acuerdo con los sindicatos o   Garantizar que el 30%  de la jornada se orientará a actividades de formación, docencia, investigación, organización, actividades comunitarias y descansos ·   Modificarlos criterios en relación con la incapacidad Temporal y ausencias por enfermedad actuales por penalizar a los trabajadores enfermos ·   Carrera Profesional.   Solicitamos la puesta en marcha de una nueva fase de implantación de carrera así como la adaptación del modelo a la realidad actual y compensar  de forma retroactiva a efecto de progresión y consolidación por su paralización  desde el año 2008 ·   Garantizar las contratación necesaria para cubrir aquellas contingencias previstas con motivo de los permisos y licencias concedidos a los profesionales e IT en Atención Primaria y compensar económicamente por asumir la consulta de los facultativos ausentes (“autosuplencias”) (Acuerdo de 25 de enero de 2007, BOCM 7/2/2007) ·   Revisión y adecuación, conjuntamente con las organizaciones que representan a los profesionales,  de los recursos humanos (plantillas) y necesidades materiales de los centros ·   Garantía de mínimos de confort y seguridad en  las instalaciones de los centros (para pacientes y profesionales) con un sistema de mantenimiento adecuado ·   Revisión y actualización de las funciones y responsabilidades de los diferentes grupos profesionales que integran los centros sanitarios ·   Desarrollar las funciones, responsabilidades y condiciones retributivas del director de centro y de la estructura directiva de los centros de salud.

---

[i]Starfield B, Shi L, Macinko J. The contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83 (3):457-502.
[ii]Starfield B, Shi L, Grover A, Macinko J. The effects of specialist supply on populations´health: assessing the evidence. Health Aff (Millwood).2005; w5:97-107.
[iii] Simó J. Salud y atención primaria. (Internet)- Consultado 30 de enero de 2015). Disponible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/.
[iv]Pierad E. The effect of Physician supply on health status:Canadian evidence. Health Policy.2014; 118: 56-65.