La excelente publicación “Evidencias en Pediatria” explora en un artículo del número de diciembre la cuestión de si un niño ha sido o no maltratado cuando se le visita en Urgencias.
El artículo escenifica una situación, por lo demás habitual en Urgencias de los hospitales docentes en la que un facultativo en formación se plantea la diferenciación entre unas lesiones que puedan ser accidentales o inferidas.
Cuando se repasa la información publicada encuentran dos revisiones sistemáticas recientes (2010), una en los Países Bajos y otra en el Reino Unido que coinciden en reconocer que no existe una forma simple, un baremo que facilite la distinción entre accidentes y malos tratos.
A uno le viene a la mente la actual profusión de series televisivas procedimentales dedicadas a la policía forense (CSI en sus tres localizaciones, Bones, NCIS (TV series)” href=”http://www.cbs.com/primetime/ncis/” rel=”homepage”>NCIS, etc.) y la brillantez y celeridad con que se resuelven los casos y sus controversias. Obviamente la distancia entre la realidad y la ficción se acrecienta cuando aparecen instrumentos altamente sofisticados que, además, ofrecen resultados en escaso tiempo, más próximos a la fantaciencia (SciFi) que a la dura vida de los investigadores policiales.
Jóvenes profesionales pueden sentirse frustrados ante las habituales avalanchas de pacientes en los Servicios de Urgencias, el polimorfismo y variedad de la patología y la incertidumbre que preside la premura y el ambiente.
En la consulta de Atención Primaria la situación cambia algo, el profesional suele conocer—al menos al cabo de un tiempo—a su clientela y, como en tantas otras cosas, la experiencia, la veteranía es un grado. Sin embargo el compromiso de la incerteza puede a veces jugarnos malas pasadas y añadir dificultades al diagnóstico.
Cuando tengo que ilustrar a los residentes sobre el drama de los malos tratos ofrezco un listado de realidades y recomendaciones que procuro repasar en cada ocasión que el diagnóstico se plantea.
Con eso, me atrevo a ofrecer éste listado. Por ejemplo:
- Como dice la publicación mencionada, no hay una regla simple ni un score diagnóstico de los malos tratos.
- Sólo el 3% de los malos tratos llegan a Urgencias.
- Los malos tratos ocurren en todas las clases sociales y en todas las situaciones familiares.
- La forma más común del maltrato es la negligencia. Los accidentes repetidos son un indicio de negligencia.
- Los niños con dificultades añadidas (retraso mental, hiperactividad, defectos físicos o sensoriales, etc.) son más a menudo víctimas de malos tratos.
- Los bebés de menos de 6 meses no se caen solos.
- Alto grado de sospecha ante cualquier lesión inexplicada.
- La propia explicación y su verosimilitud es esencial en la sospecha
- La suma de los factores sí altera el resultado: una vez, una lesión, un accidente, es una casualidad. Dos veces es una coincidencia. Tres veces… malo, malo.
- Las lesiones—heridas, quemaduras—en lugares poco accesibles como las axilas o la cara interior de los muslos tienen que estar muy bien explicadas para creérselas como accidentales.
- El fondo de ojo dice muchas cosas, incluso antes que una TAC.
- Al forense hay que darle toda la información y, además, nuestra interpretación—con todas las “c”: clara, corta, concisa, concreta y completa.
- La obligación del clínico es saber que ha pasado; no averiguar quien hizo qué a quién.
Pero no se debe olvidar que
- Mejor un culpable libre que un inocente procesado.
Y que, afortunadamente,
- La resiliencia de los niños juega a favor.
X. Allué (Editor)
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